6. Mecánica de operación

Los servicios estatales de salud a través de los promotores coordinarán reuniones de promoción y difusión del Seguro Popular de Salud con grupos de población que carecen de acceso a los servicios médicos de la seguridad social. Adicionalmente, en cada región participante se informará en medios de comunicación sobre las ventajas del Seguro Popular de Salud y se exhortará a la población para que acuda a los centros de afiliación para incorporarse y recibir su credencial de beneficiario. Los centros de afiliación serán principalmente las unidades médicas en donde se ofrecen los servicios de salud pero las entidades federativas determinarán la existencia de centros de afiliación adicionales.

Aquellas familias o colectividades que decidan adquirir el Seguro deberán acudir a algún centro de afiliación. Utilizando la cédula elaborada para estos fines se les practicará un estudio socioeconómico y firmarán una hoja en donde se comprometen a pagar la contribución que les corresponda según su nivel de ingreso. El promotor del Seguro Popular de Salud le informará el día y la hora en que deberá presentarse a recoger su credencial y le indicará que será necesario mostrar una identificación de los integrantes de la familia y preferentemente un comprobante de domicilio. Antes de entregar la credencial los servicios estatales de salud realizarán los cruces necesarios con las bases del IMSS y el ISSSTE para verificar que se trate de población sin acceso a servicios de salud de estos institutos.

La tarjeta única de salud (TUSalud) del Seguro Popular de Salud estará acompañada de la Carta de Derechos de los asegurados en donde los beneficiarios conocerán sus derechos. Adicionalmente, se entregará el Catálogo de beneficios médicos a que tienen derecho por haber pagado de manera anticipada por su salud, y finalmente se enlistarán los centros de salud, hospitales básicos comunitarios (en su caso)
y los hospitales generales que participan como prestadores de servicios del Seguro Popular de Salud.

Una vez que la familia cuente con la credencial que lo identificará como beneficiario del Seguro, podrá recibir los beneficios médicos establecidos en el Catálogo y se les garantizarán los medicamentos asociados a dichas intervenciones.

El Catálogo de Beneficios Médicos (Anexo 1) incluye 78 intervenciones pudiendo añadirse en algunas entidades otras intervenciones en atención a necesidades de salud y perfiles epidemiológicos.
Un requisito para tener acceso a los beneficios del Seguro Popular de Salud en hospitales, es haber sido referido de algún centro de salud, excepto en casos de urgencias. Por ello, el beneficiario tendrá que presentarse en su centro de salud para que se le abra un expediente clínico, se le dé un seguimiento continuo a su salud y en caso de necesitarlo se le refiera a un hospital básico comunitario o a un hospital general.

Al momento de requerir atención médica el beneficiario se presentará en la caja de la unidad médica y deberá mostrar su credencial que lo ampare como beneficiario del Seguro Popular de Salud. Se registrará su credencial en la hoja de pago y podrá hacer uso del servicio que incluya el seguro sin costo alguno. Los beneficios serán válidos hasta el 31 de diciembre del presente año. La edad o el estado de salud de la persona no impedirán la renovación del Seguro Popular de Salud. Los beneficiarios contribuirán con el monto que su nivel de ingreso les permita y el resto de la cuota será cubierto por el Seguro Popular de Salud mediante la transferencia de un subsidio a las entidades federativas. El nivel de ingreso no será limitante para la afiliación. El catálogo de beneficios será el mismo para todas las familias incorporadas al Seguro Popular de Salud en la misma región geográfica. En caso de perder la credencial se podrá acudir al centro de afiliación correspondiente para solicitar su reposición, pagando $10 pesos por la reposición de la misma.

6.1 Difusión y promoción

Los Servicios Estatales de Salud pondrán a disposición de la población:

* Las características del Seguro Popular de Salud y las reglas de operación del mismo.

* Material promocional como son folletos, trípticos, carteles, etc., detalles del programa y los mecanismos de registro.

* Conforme a lo dispuesto por el artículo 76 del Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación, se difundirá periódicamente entre la población en general, a través de la página electrónica de la Secretaría de Salud (¡Error!Marcador no definido.) la información relativa al cumplimiento de metas y objetivos del Seguro Popular de Salud a más tardar 15 días hábiles posteriores a la fecha en que se hayan generado.

6.2 Identificación de familias

En todas las entidades federativas donde inicie este programa, se llevarán a cabo las actividades de promoción del Seguro Popular de Salud, para lo cual deberá elaborarse una programación de reuniones de información, tanto en comunidades, como con grupos organizados.

El proceso de identificación también considera el registro inicial de los interesados en inscribirse al Seguro Popular de Salud y la aplicación del instrumento para evaluar su capacidad de pago.

Las actividades que se llevan a cabo en el proceso de registro e identificación de familias considera los siguientes aspectos:

* Los interesados serán convocados a reuniones de información en módulos de orientación diseñados ex-profeso o en los centros de salud de las propias localidades donde radican, garantizando la posibilidad de acceso de la población interesada.

* Las personas que se inscriban en el Seguro Popular de Salud deberán mostrar la Clave Unica de Registro de Población (CURP). En caso de que la familia o individuo interesado no cuente con su CURP, los servicios estatales de salud prestarán la ayuda necesaria para que las autoridades correspondientes la otorguen a los beneficiarios del Seguro Popular de Salud.

* Todos los interesados llenarán un formato de registro e identificación, para lo cual deberán proporcionar información sobre los hijos menores de 18 años y, en su caso, padres del (la) titular
y su esposa(o), que vivan en el mismo hogar.

* El interesado recibirá en la reunión informativa, además de la información que le permita elegir la periodicidad de pago (semestral o anual), así como los lugares donde puede realizar el pago correspondiente y el periodo en que podrá hacerlo, la documentación de promoción y un comprobante de registro.

* La capacidad de pago se determinará mediante la aplicación de un instrumento estandarizado diseñado para tal propósito, a través de la cual se obtendrán los datos sobre las características socioeconómicas de los interesados. Este formato será llenado en la propia reunión informativa del Seguro. El Seguro se reserva la posibilidad de verificar muestral o totalmente la información contenida en los formatos mediante visita domiciliaria.

* La información obtenida con este instrumento, se capturará y procesará en medios magnéticos. A cada familia o persona interesada en el seguro se les asignará un número de identificación (folio) que permitirá mantener la confidencialidad de la información.

* Una vez que se cuente con la información de las familias o personas interesadas, se procederá a la evaluación individual. Los datos socioeconómicos se analizarán mediante un sistema de puntajes, lo que permitirá ubicar en el estrato adecuado a los usuarios del seguro.

* Los resultados del estudio que establece el monto de las cuotas según la capacidad de pago de los interesados serán entregados en el centro de afiliación que les corresponda geográficamente a cada uno, donde estarán a su disposición para poder continuar con el trámite de afiliación al Seguro Popular de Salud. Esta información estará disponible en medios impresos y vía telefónica para lo cual habrá una línea destinada a ello. Para acceder a esta información el interesado podrá solicitarla mediante el número de identificación que le fue proporcionado.

* Para el núcleo familiar o individuo que se inscriba al Seguro Popular de Salud, la información contenida en el estudio socioeconómico será valida para la renovación del seguro hasta por tres años, debiendo elaborarse un nuevo estudio para el cuarto año de contratación del Seguro.

El solicitante del Seguro Popular de Salud recibirá información sobre la fecha en que debe presentarse para la elaboración de la credencial que lo acredita como asegurado.

6.3 Afiliación

La unidad de afiliación para efectos de la inscripción al Seguro Popular de Salud será la familia nuclear, es decir, el padre y/o la madre así como los hijos menores de 18 años, de ambos o de alguno de ellos.

Además, se podrán incluir en la cobertura del Seguro Popular de Salud al padre y la madre de cualquiera de ellos que sean mayores de 65 años y que formen parte del hogar y por lo tanto habiten en la misma vivienda.

Es condición indispensable para el registro y afiliación al seguro presentar la CURP de cada individuo. Para el caso de recién nacidos deberá darse aviso en el centro de salud que le corresponde a la familia asegurada, presentando el acta de nacimiento y/o CURP del menor. De igual manera se fomentará que den aviso de los casos de decesos que se presenten en el núcleo familiar.
La afiliación se realizará una vez que los interesados efectúen el pago correspondiente a su cuota. En esta etapa recibirán una credencial que les permitirá identificarse como asegurados ante los servicios de salud y recibir la protección médica que el Seguro Popular de Salud brinda.

El proceso de afiliación se sustenta en los siguientes criterios:

* El resultado de la evaluación de la capacidad de pago de los interesados tendrá vigencia de un año. Si transcurrido este periodo, manifiestan su interés en incorporarse a la protección del seguro deberá aplicarse un nuevo formato de registro e información socioeconómica.

* La afiliación se llevará a cabo en dos periodos: enero y julio. Este año, por tratarse de la puesta en marcha, en cada estado habrá una campaña intensiva durante los primeros meses del primer semestre. En común acuerdo entre las autoridades estatales y la Coordinación General del Seguro Popular de Salud podrá evaluarse la viabilidad de establecer periodos extraordinarios de afiliación.

* Todos los individuos mayores de 13 años deberán presentarse en el centro de afiliación para realizar el proceso de credencialización.

* Cada asegurado recibirá una Carta de Derechos y Obligaciones, donde se incluye la información básica sobre la cobertura de los servicios del seguro, y el directorio de las unidades médicas más cercanas a su localidad.

* En el centro de salud que le corresponda a los asegurados será integrado un expediente individual, el cual contendrá su historia clínica.

6.4 Modelo de atención

Se definirá un modelo para la atención de los asegurados (en los términos del artículo tercero transitorio de las presentes Reglas), para garantizar que los prestadores de servicios en centros de salud y hospitales, cumplan los compromisos adquiridos por el Seguro.

El modelo de atención del Seguro Popular de Salud deberá mantener correspondencia con el Modelo Integral de Atención en Salud (MIDAS) y contemplar, en adición al Catálogo de Beneficios Médicos referido en estas Reglas, al menos los siguientes aspectos:

* Programación de exámenes preventivos

* Programación de citas para consultas

* Integración de expedientes clínicos

* Mecanismo de referencia y contrarreferencia

* Expedición y surtimiento de recetas

* Servicio de atención del Seguro Popular de Salud destinado a informar, asesorar, atender las reclamaciones de los asegurados y a velar por sus derechos

Para obtener los servicios, los beneficiarios deberán cubrir los siguientes requisitos desde el inicio
del programa:

* Presentar su credencial de asegurado. En caso de no presentarla en los centros de salud, se verificará su vigencia en el padrón de la unidad correspondiente. En caso de urgencia deberá presentar su credencial previo al egreso.

* Ser referidos por un centro de salud para acceder a servicios y medicamentos de hospitalización, excepto en casos de urgencias.

En el caso de servicios de urgencias que requieran los asegurados, se podrá hacer uso de cualquiera de las unidades médicas de los Servicios Estatales de Salud, sin tener que pagar la cuota de recuperación que corresponda al servicio empleado.

El conjunto de intervenciones que integran el seguro serán ofrecidos por los Servicios Estatales de Salud, estructurados bajo un esquema operativo de regionalización, teniendo como base un Hospital General y los centros de salud con capacidad disponible para atender a los asegurados que se encuentren en su zona de influencia geográfica.

Al inicio de la operación del Seguro Popular de Salud cada individuo asegurado tendrá un centro de salud como referencia para su atención primaria. En el futuro se examinará la posibilidad de que cada familia asegurada tenga la posibilidad de optar por un centro de salud como su unidad primaria de atención, así como a la elección del médico de la familia, de entre la planta de médicos que laboran en el centro de su elección.

6.5 Contraloría social

Con el propósito de incorporar a la ciudadanía en el control, vigilancia y evaluación del Seguro Popular de Salud, los Servicios Estatales de Salud promoverán la participación social promoviendo acciones tendientes a informar a la ciudadanía y a los beneficiarios de este Seguro sobre los apoyos otorgados, con el fin de que los propios beneficiarios se constituyan en instancias de contraloría social. Esta función supondrá el planteamiento de espacios de comunicación gobierno-sociedad y la capacitación e implementación de mecanismos directos de captación de quejas, denuncias y evaluación de los servicios. Estas acciones se realizan, en lo que corresponde, con la SECODAM.
Entre los principales mecanismos de Contraloría Social propuestos se encuentran:

* La interacción con los promotores del Seguro Popular de Salud y colaboración para hacer recomendaciones para mejorar su operación.

* El desarrollo de sesiones informativas que tendrán el objetivo de difundir el programa, concienciar a la población, promover el registro, escuchar las sugerencias de los beneficiarios y darle seguimiento en general al Seguro Popular de Salud.

* La comunicación al teléfono de atención a beneficiarios (que recibirán al momento del registro) cuando detecten algún tipo de anomalía o requieran apoyo.

* La participación de la autoridad municipal o estatal, a través de los organismos de control estatales equivalentes a la Secretaría de Contraloría y Desarrollo Administrativo, para recibir demandas o quejas relacionadas con el Seguro Popular de Salud.

* El médico de primer contacto que se encuentra en el centro de salud de la comunidad, podrá también escuchar las preocupaciones y sugerencias de los beneficiarios y transmitirlas a las autoridades correspondientes.

* Los Servicios Estatales de Salud promoverán el establecimiento de un aval social a los resultados obtenidos por el Seguro Popular de Salud incorporando para el análisis de la información, a alguna institución no gubernamental con prestigio local.