4. Lineamientos generales
El Seguro Popular de Salud es público y voluntario y su costo será cubierto mediante un subsidio federal proveniente de recursos fiscales del Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación y cuotas de los beneficiarios por concepto de afiliación.
La cuota de afiliación al Seguro Popular de Salud es progresiva según el nivel de ingreso de cada familia y complementa el subsidio federal para cubrir el costo del seguro.
Con la afiliación al Seguro Popular de Salud se protegerá financieramente a la población actualmente no asegurada, mediante el otorgamiento de un catálogo explícito de beneficios médicos cuyas características básicas se enlistan en el Anexo 1 de estas Reglas. La afiliación al Seguro sustituye el pago de cuotas de recuperación por concepto de servicios médicos, por un pago anticipado según el nivel de ingresos de las familias.
El Seguro Popular de Salud posibilitará que familias con capacidad limitada de pago puedan adquirir un seguro de salud que incluye el catálogo de intervenciones y los medicamentos asociados a dicho catálogo.Los beneficiarios del Seguro Popular de Salud, al reducir los gastos de bolsillo, podrán destinar los recursos que hubieran necesitado para solventar dicha eventualidad, a otras actividades productivas y/o al mejoramiento de su nivel de vida. De esta manera, el Seguro Popular de Salud se alinea con otros programas sociales que buscan generar las condiciones necesarias para que la población más vulnerable pueda mejorar su estado socioeconómico.
Para la instrumentación de este Seguro el Gobierno Federal suscribirá un Acuerdo de Coordinación con los gobiernos estatales participantes.4.1 Población objetivo
En las primeras etapas de operación del seguro sus esfuerzos se destinarán de manera prioritaria a incorporar a esta modalidad de aseguramiento a las familias mexicanas en los seis primeros deciles de la distribución del ingreso que no sean derechohabientes de la seguridad social y residan en localidades semi urbanas y urbanas.
La unidad de afiliación será la familia nuclear, es decir, el padre y/o la madre y los hijos menores de 18 años de ambos o de alguno de ellos. Además se podrán incluir en la cobertura del seguro al padre y la madre de cualquiera de ellos que sean mayores de 64 años y que formen parte del hogar y por lo tanto habiten en la misma vivienda.
Para el caso de personas de 18 años o más que deseen afiliarse de manera individual, serán consideradas como familia unipersonal. En consecuencia se les aplican los mismos criterios y políticas que a la familia nuclear.
4.2 Cobertura
Inicialmente este programa operará en regiones seleccionadas de los estados de Colima, Jalisco, Aguascalientes, Tabasco y Campeche. Este programa se extenderá gradualmente al resto del país.
Acatic Atotonilco Ayotlán Cabo Corrientes Arandas Encarnación de Díaz Jalostotitlán Jesús María Puerto Vallarta San Julián San Miguel el Alto San Sebastián del Oeste Tepatitlán de Morelos Tomatlán Valle de Guadalupe Cañadas de Obregón Aguascalientes Colima Villa de Alvarez Estas entidades y regiones fueron seleccionadas con base en los siguientes criterios:
* Alta cobertura de seguridad social
* Existencia de capacidad para ofrecer los servicios
* Grandes concentraciones urbanas y semiurbanas
* Existencia de grupos beneficiarios de programas sociales del gobierno federal
4.3 Características de los apoyos
La cobertura de servicios que los prestadores otorgarán a los beneficiarios del Seguro Popular de Salud comprende la mayoría de las intervenciones que se realizan en los centros de salud y hospitales generales de la red de servicios estatales de salud pública. Su costo promedio nacional es de $1,411.00 por individuo.
Los medicamentos e insumos requeridos según los protocolos aprobados y cuya disponibilidad se garantiza al asegurado se presentan en el Anexo 2 de estas Reglas.
El Gobierno Federal destinará un subsidio que se complementa con las aportaciones de las familias. El monto de recursos del subsidio por individuo asegurado, esto es el subsidio per cápita, se calcula a partir del costo per cápita promedio del catálogo de beneficios médicos estimado para cada estado, menos el monto per cápita de recursos fiscales destinados a la prestación de servicios personales de salud en el Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación (FASSA, PAC, PROGRESA).
El ajuste descrito en el párrafo anterior tiene como objetivo evitar la duplicidad de recursos y coordinar los apoyos de diferentes programas sociales en beneficio de las familias aseguradas.
Para los cinco estados de la República en donde inicia la operación del Seguro Popular de Salud, en el cuadro 4.1 se presenta el monto anual estimado del subsidio per cápita en cada entidad federativa, así como su promedio y el promedio nacional. En esta etapa del Seguro Popular de Salud, el monto que por concepto de subsidio se remita a los Servicios Estatales de Salud, será el correspondiente al per cápita estatal multiplicado por el número promedio nacional de miembros en las familias mexicanas, según el Censo Nacional de Población y Vivienda del 2000.
Conforme a lo dispuesto en el Artículo 58 del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación la Secretaría de Salud se obliga a reintegrar a la Tesorería de la Federación los recursos que no se destinen a los fines autorizados y aquellos que al cierre del ejercicio no se hayan devengado.
En atención a lo dispuesto en el Artículo 59 Fracción II del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación en relación a los criterios de objetividad, equidad, transparencia, publicidad, selectividad y temporalidad de los subsidios, el subsidio otorgado por familia no podrá ser mayor al 30 por ciento del costo del Catálogo de Beneficios Médicos.
4.4 Beneficiarios
Los beneficiarios del Seguro Popular de Salud son las familias mexicanas que no cuentan con los beneficios de la seguridad social en materia de salud y han satisfecho los requerimientos de afiliación.
4.4.1 Criterios de selección
Los criterios de selección de las familias beneficiarias son:
* Residir en las regiones de cobertura del Seguro Popular de Salud
* No ser derechohabiente de la seguridad social
* Optar voluntariamente por afiliarse
* Cubrir la cuota de afiliación correspondiente
4.4.2 Derechos y obligaciones de los asegurados
Los beneficiarios del Seguro Popular de Salud recibirán la "Carta de Derechos y Obligaciones de los Asegurados", en la cual éstos se hacen explícitos.
Derechos
a) Acceso igualitario a la atención
El usuario tiene derecho a proteger su salud y recibir atención médica en los establecimientos designados de la red del Seguro Popular de Salud, sin discriminación y sin demora, y considerando una atención especial a discapacitados y al adulto mayor.
b) Trato digno y atención de calidad
Tiene derecho a ser asistido por personal calificado en la atención de su padecimiento y a ser tratado con una actitud cortés, amable, mediante un lenguaje comprensible de parte del equipo de salud.
Tiene derecho a exigir privacidad en la atención y respeto del pudor.
c) Medicamentos
Los beneficiarios tienen derecho a recibir el 100% de los medicamentos prescritos incluidos en el paquete de servicios.
De igual forma, tiene derecho a recibir indicaciones claras y por escrito sobre los medicamentos que le sean recetados.
d) Información y orientación
* Sobre el servicio
Tiene derecho a solicitar información sobre el tipo de prestaciones ofrecidas y orientación sobre el funcionamiento, las condiciones, los documentos y trámites a seguir para la obtención del Seguro Popular de Salud; de la prestación médica; y de los mecanismos de quejas y sugerencias.
Asimismo tiene derecho a ser informado sobre los horarios y localización de los establecimientos habilitados de la red de servicios.
* Durante el servicio
El titular del seguro, su familiar o representante legal, tiene derecho a recibir información suficiente sobre la propia salud de manera comprensible, veraz y oportuna.
Todo usuario tiene derecho a identificar a los profesionales de la salud que lo atienden y a conocer sus obligaciones y deberes. Asimismo tiene derecho a ser informado sobre el proceso para la obtención de una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento.
El paciente, familiar o representante legal, tiene derecho a recibir información, previa a dar su consentimiento (Consentimiento informado) sobre la descripción del procedimiento, objetivo, beneficios esperados, alternativas, consecuencias previsibles, consecuencias de no hacer el procedimiento y riesgos. Esto deberá hacerse por escrito en procedimientos riesgosos y en casos de traslados o referencia a otros establecimientos. Asimismo deberá ser informado previamente, sobre actividades de docencia e investigación médica, en las que pudiese estar involucrado. Las excepciones al consentimiento informado son para los casos de riesgos a la Salud Pública, por incapacidad mental o legal y que no estén los familiares, y en casos de urgencia para evitar lesiones irreversibles o que pongan en peligro la vida.
* Después del servicio
El usuario tiene derecho a solicitar información para interponer quejas, reclamos o sugerencias sobre la atención brindada, así como a recibir respuesta escrita sobre los mismos, en un plazo no mayor de 30 días.
e) Expediente clínico
Cada usuario tiene derecho a un soporte documental de información clara, precisa y legible, que identifique las acciones y a los profesionales tratantes en cada proceso de atención sanitaria, garantizando el uso confidencial y restringido de su expediente y su inalterabilidad, teniendo también derecho a acceder a los informes y resultados previa solicitud escrita.
f) Decidir libremente sobre su atención
Del Catálogo de Beneficios médicos cubiertos por el Seguro Popular de Salud, el usuario tiene derecho a decidir sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico de la atención médica; así como de contar con la opinión de un segundo médico y decidir sobre su participación en actividades de docencia e investigación médica.
g) Rechazar tratamientos o procedimientos
Tiene derecho a rechazar tratamientos o procedimientos en enfermedades graves e incurables, así como de aquéllos dentro de los protocolos de investigación.
h) Urgencias
Tiene también derecho a recibir atención de emergencia en cualquier unidad de los ServiciosEstatales de Salud en su entidad de residencia cuando se trate de intervenciones cubiertas por el Seguro.
Obligaciones
a) Adoptar conductas de promoción de la salud y prevención de enfermedades.
b) Informarse sobre el funcionamiento de los establecimientos (prestaciones, horarios y programas que ofrecen).
c) Solicitar atención en el establecimiento de la red que corresponda, acorde con las necesidades de salud.
d) Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud sobre sus antecedentes, necesidades y problemas de salud.
e) Informarse sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen.
f) Informarse acerca de procedimientos de consulta y quejas.
g) Cumplir las prescripciones, tratamiento o procedimiento general al que haya aceptado someterse.
h) Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su mantenimiento.
i) Hacer uso responsable de los servicios de salud.
4.4.3 Causas de suspensión y cancelación.
El derecho a la prestación de servicios médicos, con la cobertura determinada por el Seguro Popular de Salud será suspendido de manera temporal a un asegurado en los siguientes casos:
* Cuando el asegurado no realice el pago correspondiente a la cuota de afiliación en los primeros 30 días naturales del periodo de vigencia de su seguro. Para reincorporarse deberá transcurrir al menos un semestre.
* Cuando la familia asegurada se incorpore a alguna institución de seguridad social federal o estatal.
La cancelación de los beneficios del Seguro Popular de Salud ocurrirá:
* Cuando el asegurado realice acciones en perjuicio de los propósitos que persigue el Seguro Popular de Salud y afecte los intereses de terceros.
* Cuando haga mal uso de su identificación como asegurado del Seguro Popular de Salud.
* Cuando proporcione información falsa sobre su nivel de ingreso en el estudio socioeconómico.
Conforme a lo dispuesto en el Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación, dado el carácter de subsidio que tiene la aportación federal para el financiamiento del Seguro Popular de Salud, su operación podrá ser suspendida por razones presupuestales, en cuyo caso los Servicios Estatales de Salud reintegrarán a los asegurados la porción no devengada de su cuota de afiliación.
4.5 Selección de entidades y regiones
Para ejercicios futuros, la selección de entidades y regiones que participarán en el Seguro Popular de Salud se hará con base en los siguientes criterios:
* La mayor proporción y número de personas no aseguradas en los primeros seis deciles de ingreso.
* La mayor incidencia y prevalencia de enfermedades.
* La existencia de la capacidad requerida para la prestación de los servicios cubiertos por el Seguro Popular de Salud.
* La demanda potencial de aseguramiento.
* La aportación federal per cápita para el gasto en salud.
Previo a la puesta en marcha del Seguro Popular de Salud se formalizarán los términos y compromisos adquiridos por la Federación y el Gobierno estatal a través de la suscripción del Acuerdo de Colaboración entre la Secretaría de Salud y la entidad federativa.
En cada entidad donde se ponga en marcha el Seguro Popular de Salud se hará una medición basal que permitirá afinar la estimación y el tamaño de la población que potencialmente pudiera incorporarse, así como los indicadores con los que se dará seguimiento a la operación y se realizará
la evaluación del Seguro.
Con el propósito de avanzar en la georeferenciación de la cobertura e infraestructura, los diseños muestrales para la medición basal deberán atender en la medida de lo posible la regionalización operativa de los servicios, con el fin de proceder con precisión y rigor a la identificación de regiones, unidades y grupos de población a incorporar.
4.6 Definición de metas y programación
Para el 2002, las metas se fijan en función del monto autorizado en el Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación, las estimaciones del subsidio promedio por familia y el calendario de afiliación en el curso del año.
Las metas se establecen tomando como unidad la familia asegurada, cuidando siempre en el proceso de afiliación no sobrepasar la asignación que como subsidio aporta la federación para el ejercicio fiscal en curso.
Se establecerán las metas anuales para el periodo 2003-2006, de acuerdo a las propuestas de las entidades federativas y de los recursos autorizados en el Decreto del Presupuesto de Egresos
de la Federación.
4.7 Transparencia
Acorde a lo establecido en el artículo 64 del Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación para el año 2002, la papelería, documentación oficial, así como la publicidad y promoción empleadas relativas al Programa Salud para Todos (Seguro Popular de Salud), deberán contener la leyenda: "Este programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante autoridad competente".
Ningún servidor público o personal que participe en la operación del Seguro podrá solicitar algún tipo de cooperación económica o de participación política a las personas afiliadas al Seguro o a sus familiares beneficiarios.
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