4.
Lineamientos generales
El Seguro Popular de Salud es público y voluntario y su costo
será cubierto mediante un subsidio federal proveniente de recursos
fiscales del Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación
y cuotas de los beneficiarios por concepto de afiliación.
La cuota de afiliación al Seguro Popular de Salud es progresiva
según el nivel de ingreso de cada familia y complementa el
subsidio federal para cubrir el costo del seguro.
Con la afiliación al Seguro Popular de Salud se protegerá
financieramente a la población actualmente no asegurada, mediante
el otorgamiento de un catálogo explícito de beneficios
médicos cuyas características básicas se enlistan
en el Anexo 1 de estas Reglas. La afiliación al Seguro sustituye
el pago de cuotas de recuperación por concepto de servicios
médicos, por un pago anticipado según el nivel de ingresos
de las familias.
El Seguro Popular de Salud posibilitará que familias con capacidad
limitada de pago puedan adquirir un seguro de salud que incluye el
catálogo de intervenciones y los medicamentos asociados a dicho
catálogo.
Los
beneficiarios del Seguro Popular de Salud, al reducir los gastos de
bolsillo, podrán destinar los recursos que hubieran necesitado
para solventar dicha eventualidad, a otras actividades productivas
y/o al mejoramiento de su nivel de vida. De esta manera, el Seguro
Popular de Salud se alinea con otros programas sociales que buscan
generar las condiciones necesarias para que la población más
vulnerable pueda mejorar su estado socioeconómico.
Para la instrumentación de este Seguro el Gobierno Federal
suscribirá un Acuerdo de Coordinación con los gobiernos
estatales participantes.
4.1
Población objetivo
En las primeras etapas de operación del seguro sus esfuerzos
se destinarán de manera prioritaria a incorporar a esta modalidad
de aseguramiento a las familias mexicanas en los seis primeros deciles
de la distribución del ingreso que no sean derechohabientes
de la seguridad social y residan en localidades semi urbanas y urbanas.
La unidad de afiliación será la familia nuclear, es
decir, el padre y/o la madre y los hijos menores de 18 años
de ambos o de alguno de ellos. Además se podrán incluir
en la cobertura del seguro al padre y la madre de cualquiera de ellos
que sean mayores de 64 años y que formen parte del hogar y
por lo tanto habiten en la misma vivienda.
Para el caso de personas de 18 años o más que deseen
afiliarse de manera individual, serán consideradas como familia
unipersonal. En consecuencia se les aplican los mismos criterios y
políticas que a la familia nuclear.
4.2 Cobertura
Inicialmente este programa operará en regiones seleccionadas
de los estados de Colima, Jalisco, Aguascalientes, Tabasco y Campeche.
Este programa se extenderá gradualmente al resto del país.
Municipio
|
Número
|
Máximo
de familias beneficiarias
|
Campeche
|
|
9,741
|
|
Calkiní
|
|
|
Hecelchakán
|
|
|
Tenabo
|
|
|
Campeche
|
|
|
Holpechén
|
|
Tabasco
|
|
13,352
|
|
Comalcalco
|
|
|
Cunduacán
|
|
Jalisco
|
|
13,838
|
|
Acatic
|
|
|
Atotonilco
|
|
|
Ayotlán
|
|
|
Cabo
Corrientes |
|
|
Arandas
|
|
|
Encarnación
de Díaz |
|
|
Jalostotitlán
|
|
|
Jesús
María |
|
|
Puerto
Vallarta |
|
|
San
Julián |
|
|
San
Miguel el Alto |
|
|
San
Sebastián del Oeste |
|
|
Tepatitlán
de Morelos |
|
|
Tomatlán
|
|
|
Valle
de Guadalupe |
|
|
Cañadas
de Obregón |
|
Aguascalientes
|
Aguascalientes |
11,063
|
Colima
|
|
11,490
|
|
Colima
|
|
|
Villa
de Alvarez |
|
Total
|
|
59,484
|
Estas
entidades y regiones fueron seleccionadas con base en los siguientes
criterios:
* Alta cobertura de seguridad social
* Existencia de capacidad para ofrecer los servicios
* Grandes concentraciones urbanas y semiurbanas
* Existencia de grupos beneficiarios de programas sociales del gobierno
federal
4.3 Características de los apoyos
La cobertura de servicios que los prestadores otorgarán a los
beneficiarios del Seguro Popular de Salud comprende la mayoría
de las intervenciones que se realizan en los centros de salud y hospitales
generales de la red de servicios estatales de salud pública.
Su costo promedio nacional es de $1,411.00 por individuo.
Los medicamentos e insumos requeridos según los protocolos
aprobados y cuya disponibilidad se garantiza al asegurado se presentan
en el Anexo 2 de estas Reglas.
El Gobierno Federal destinará un subsidio que se complementa
con las aportaciones de las familias. El monto de recursos del subsidio
por individuo asegurado, esto es el subsidio per cápita, se
calcula a partir del costo per cápita promedio del catálogo
de beneficios médicos estimado para cada estado, menos el monto
per cápita de recursos fiscales destinados a la prestación
de servicios personales de salud en el Decreto de Presupuesto de Egresos
de la Federación (FASSA, PAC, PROGRESA).
El ajuste descrito en el párrafo anterior tiene como objetivo
evitar la duplicidad de recursos y coordinar los apoyos de diferentes
programas sociales en beneficio de las familias aseguradas.
Para los cinco estados de la República en donde inicia la operación
del Seguro Popular de Salud, en el cuadro 4.1 se presenta el monto
anual estimado del subsidio per cápita en cada entidad federativa,
así como su promedio y el promedio nacional. En esta etapa
del Seguro Popular de Salud, el monto que por concepto de subsidio
se remita a los Servicios Estatales de Salud, será el correspondiente
al per cápita estatal multiplicado por el número promedio
nacional de miembros en las familias mexicanas, según el Censo
Nacional de Población y Vivienda del 2000.
![](imagenes/cuadro4.1.gif)
Conforme
a lo dispuesto en el Artículo 58 del Decreto de Presupuesto
de Egresos de la Federación la Secretaría de Salud se
obliga a reintegrar a la Tesorería de la Federación
los recursos que no se destinen a los fines autorizados y aquellos
que al cierre del ejercicio no se hayan devengado.
En atención a lo dispuesto en el Artículo 59 Fracción
II del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación en
relación a los criterios de objetividad, equidad, transparencia,
publicidad, selectividad y temporalidad de los subsidios, el subsidio
otorgado por familia no podrá ser mayor al 30 por ciento del
costo del Catálogo de Beneficios Médicos.
4.4 Beneficiarios
Los beneficiarios del Seguro Popular de Salud son las familias mexicanas
que no cuentan con los beneficios de la seguridad social en materia
de salud y han satisfecho los requerimientos de afiliación.
4.4.1 Criterios de selección
Los criterios de selección de las familias beneficiarias son:
* Residir en las regiones de cobertura del Seguro Popular de Salud
* No ser derechohabiente de la seguridad social
*
Optar voluntariamente por afiliarse
* Cubrir la cuota de afiliación correspondiente
4.4.2 Derechos y obligaciones de los asegurados
Los beneficiarios del Seguro Popular de Salud recibirán la
"Carta de Derechos y Obligaciones de los Asegurados", en
la cual éstos se hacen explícitos.
Derechos
a)
Acceso igualitario a la atención
El usuario tiene derecho a proteger su salud y recibir atención
médica en los establecimientos designados de la red del Seguro
Popular de Salud, sin discriminación y sin demora, y considerando
una atención especial a discapacitados y al adulto mayor.
b) Trato digno y atención de calidad
Tiene derecho a ser asistido por personal calificado en la atención
de su padecimiento y a ser tratado con una actitud cortés,
amable, mediante un lenguaje comprensible de parte del equipo de salud.
Tiene derecho a exigir privacidad en la atención y respeto
del pudor.
c) Medicamentos
Los beneficiarios tienen derecho a recibir el 100% de los medicamentos
prescritos incluidos en el paquete de servicios.
De igual forma, tiene derecho a recibir indicaciones claras y por
escrito sobre los medicamentos que le sean recetados.
d) Información y orientación
* Sobre el servicio
Tiene derecho a solicitar información sobre el tipo de prestaciones
ofrecidas y orientación sobre el funcionamiento, las condiciones,
los documentos y trámites a seguir para la obtención
del Seguro Popular de Salud; de la prestación médica;
y de los mecanismos de quejas y sugerencias.
Asimismo tiene derecho a ser informado sobre los horarios y localización
de los establecimientos habilitados de la red de servicios.
* Durante el servicio
El
titular del seguro, su familiar o representante legal, tiene derecho
a recibir información suficiente sobre la propia salud de manera
comprensible, veraz y oportuna.
Todo usuario tiene derecho a identificar a los profesionales de la
salud que lo atienden y a conocer sus obligaciones y deberes. Asimismo
tiene derecho a ser informado sobre el proceso para la obtención
de una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico
o tratamiento.
El paciente, familiar o representante legal, tiene derecho a recibir
información, previa a dar su consentimiento (Consentimiento
informado) sobre la descripción del procedimiento, objetivo,
beneficios esperados, alternativas, consecuencias previsibles, consecuencias
de no hacer el procedimiento y riesgos. Esto deberá hacerse
por escrito en procedimientos riesgosos y en casos de traslados o
referencia a otros establecimientos. Asimismo deberá ser informado
previamente, sobre actividades de docencia e investigación
médica, en las que pudiese estar involucrado. Las excepciones
al consentimiento informado son para los casos de riesgos a la Salud
Pública, por incapacidad mental o legal y que no estén
los familiares, y en casos de urgencia para evitar lesiones irreversibles
o que pongan en peligro la vida.
* Después del servicio
El usuario tiene derecho a solicitar información para interponer
quejas, reclamos o sugerencias sobre la atención brindada,
así como a recibir respuesta escrita sobre los mismos, en un
plazo no mayor de 30 días.
e) Expediente clínico
Cada usuario tiene derecho a un soporte documental de información
clara, precisa y legible, que identifique las acciones y a los profesionales
tratantes en cada proceso de atención sanitaria, garantizando
el uso confidencial y restringido de su expediente y su inalterabilidad,
teniendo también derecho a acceder a los informes y resultados
previa solicitud escrita.
f) Decidir libremente sobre su atención
Del Catálogo de Beneficios médicos cubiertos por el
Seguro Popular de Salud, el usuario tiene derecho a decidir sobre
el procedimiento diagnóstico o terapéutico de la atención
médica; así como de contar con la opinión de
un segundo médico y decidir sobre su participación en
actividades de docencia e investigación médica.
g) Rechazar tratamientos o procedimientos
Tiene derecho a rechazar tratamientos o procedimientos en enfermedades
graves e incurables, así como de aquéllos dentro de
los protocolos de investigación.
h) Urgencias
Tiene también derecho a recibir atención de emergencia
en cualquier unidad de los ServiciosEstatales de Salud en su entidad
de residencia cuando se trate de intervenciones cubiertas por el Seguro.
Obligaciones
a) Adoptar conductas de promoción de la salud y prevención
de enfermedades.
b) Informarse sobre el funcionamiento de los establecimientos (prestaciones,
horarios y programas que ofrecen).
c) Solicitar atención en el establecimiento de la red que corresponda,
acorde con las necesidades de salud.
d) Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud
sobre sus antecedentes, necesidades y problemas de salud.
e) Informarse sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos
terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen.
f) Informarse acerca de procedimientos de consulta y quejas.
g) Cumplir las prescripciones, tratamiento o procedimiento general
al que haya aceptado someterse.
h) Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar
en su mantenimiento.
i) Hacer uso responsable de los servicios de salud.
4.4.3 Causas de suspensión y cancelación.
El derecho a la prestación de servicios médicos, con
la cobertura determinada por el Seguro Popular de Salud será
suspendido de manera temporal a un asegurado en los siguientes casos:
* Cuando el asegurado no realice el pago correspondiente a la cuota
de afiliación en los primeros 30 días naturales del
periodo de vigencia de su seguro. Para reincorporarse deberá
transcurrir al menos un semestre.
* Cuando la familia asegurada se incorpore a alguna institución
de seguridad social federal o estatal.
La cancelación de los beneficios del Seguro Popular de Salud
ocurrirá:
* Cuando el asegurado realice acciones en perjuicio de los propósitos
que persigue el Seguro Popular de Salud y afecte los intereses de
terceros.
* Cuando haga mal uso de su identificación como asegurado del
Seguro Popular de Salud.
* Cuando proporcione información falsa sobre su nivel de ingreso
en el estudio socioeconómico.
Conforme a lo dispuesto en el Decreto del Presupuesto de Egresos de
la Federación, dado el carácter de subsidio que tiene
la aportación federal para el financiamiento del Seguro Popular
de Salud, su operación podrá ser suspendida por razones
presupuestales, en cuyo caso los Servicios Estatales de Salud reintegrarán
a los asegurados la porción no devengada de su cuota de afiliación.
4.5 Selección de entidades y regiones
Para ejercicios futuros, la selección de entidades y regiones
que participarán en el Seguro Popular de Salud se hará
con base en los siguientes criterios:
* La mayor proporción y número de personas no aseguradas
en los primeros seis deciles de ingreso.
* La mayor incidencia y prevalencia de enfermedades.
* La existencia de la capacidad requerida para la prestación
de los servicios cubiertos por el Seguro Popular de Salud.
* La demanda potencial de aseguramiento.
* La aportación federal per cápita para el gasto en
salud.
Previo a la puesta en marcha del Seguro Popular de Salud se formalizarán
los términos y compromisos adquiridos por la Federación
y el Gobierno estatal a través de la suscripción del
Acuerdo de Colaboración entre la Secretaría de Salud
y la entidad federativa.
En cada entidad donde se ponga en marcha el Seguro Popular de Salud
se hará una medición basal que permitirá afinar
la estimación y el tamaño de la población que
potencialmente pudiera incorporarse, así como los indicadores
con los que se dará seguimiento a la operación y se
realizará
la evaluación del Seguro.
Con el propósito de avanzar en la georeferenciación
de la cobertura e infraestructura, los diseños muestrales para
la medición basal deberán atender en la medida de lo
posible la regionalización operativa de los servicios, con
el fin de proceder con precisión y rigor a la identificación
de regiones, unidades y grupos de población a incorporar.
4.6 Definición de metas y programación
Para el 2002, las metas se fijan en función del monto autorizado
en el Decreto del Presupuesto de Egresos de la Federación,
las estimaciones del subsidio promedio por familia y el calendario
de afiliación en el curso del año.
Las metas se establecen tomando como unidad la familia asegurada,
cuidando siempre en el proceso de afiliación no sobrepasar
la asignación que como subsidio aporta la federación
para el ejercicio fiscal en curso.
Se establecerán las metas anuales para el periodo 2003-2006,
de acuerdo a las propuestas de las entidades federativas y de los
recursos autorizados en el Decreto del Presupuesto de Egresos
de la Federación.
4.7 Transparencia
Acorde a lo establecido en el artículo 64 del Decreto del Presupuesto
de Egresos de la Federación para el año 2002, la papelería,
documentación oficial, así como la publicidad y promoción
empleadas relativas al Programa Salud para Todos (Seguro Popular de
Salud), deberán contener la leyenda: "Este programa es
de carácter público, no es patrocinado ni promovido
por partido político alguno y sus recursos provienen de los
impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido
el uso de este programa con fines políticos, electorales, de
lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido
de los recursos de este programa deberá ser denunciado y sancionado
de acuerdo con la ley aplicable y ante autoridad competente".
Ningún servidor público o personal que participe en
la operación del Seguro podrá solicitar algún
tipo de cooperación económica o de participación
política a las personas afiliadas al Seguro o a sus familiares
beneficiarios.