Inicialmente
deberá identificarse el estadío clínico
en que se encuentra el paciente, para lo cual el empleo
de la escala de Hoehn y Yahr facilita la tarea y permite
distinguir las etapas de la enfermedad en forma simultánea
al identificar: etapa inicial, enfermedad instalada o etapa
final o grave.
Etapa inicial
Generalmente los pacientes presentan síntomas y signos
que corresponden a los estadíos clínicos I
y II del Hoehn y Yahr donde el paciente lleva una vida prácticamente
normal. Es importante que el paciente continúe sus
labores cotidianas o profesionales y realice actividades
físicas tales como caminatas -que resulta ideal para
todos los pacientes-; natación y actividades que
aumenten la habilidad manual o la conserven, como la jardinería
o cualquier otra actividad que permita mantener la coordinación
de los miembros superiores.
Enfermedad
instalada
Corresponde
a los estadíos clínicos III y IV de Hoehn
y Yahr, con evidente alteración motora a pesar del
manejo médico adecuado, con trastorno de las actividades
profesionales y cotidianas. En esta etapa, el objetivo es
evitar la dependencia, manteniendo autonomía funcional,
familiar y social. Es importante el apoyo que el médico
le brinde, no solo terapéutico, sino también
psicológico y afectivo, apoyado en un conocimiento
sólido de la enfermedad y su manejo, debe explicarse
al paciente el carácter crónico de la enfermedad
y planear actividades que ayuden a sobrellevar la enfermedad.
La rehabilitación
continua con un terapeuta físico puede ser de gran
ayuda, con ejercicios que disminuyan la rigidez y mejoren
la coordinación motora, la estabilidad postural y
mantengan la fuerza muscular, la corrección de la
marcha e incluyan rutinas de equilibrio.
Enfermedad avanzada
Se considera
estadío V de Hoehn y Yahr a la declinación
total de la eficacia del tratamiento médico, el paciente
sufre una invalidez total con pérdida de la autonomía
para casi todos los actos de la vida cotidiana, se considera
etapa grave y la persona pasa la mayor parte del tiempo
en cama o silla de ruedas. En esta fase el mantenimiento
ortopédico es primordial, así como evitar
las úlceras de presión por medio de movilizaciones
pasivas y trabajo activo, aparatos de verticalización,
técnicas de enderezamiento e instalación funcional
en cama y sillón.
Manejo Médico
El manejo médico
de la EP está basado en la necesidades individuales
del paciente de acuerdo a la etapa de evolución de
la enfermedad. Además, las circunstancias sociales,
las condiciones emocionales y su situación laboral
o funcional juegan un papel importante en la elección
del tratamiento.
Las primeras
drogas utilizadas fueron los anticolinérgicos como
Amantadina, Biperiden, Trihexifenidilo, y aún hoy
en día son empleados. En etapas iniciales pueden
ser eficaces para controlar el temblor y la rigidez cuando
la incapacidad sea de mínima a moderada. Los efectos
indeseables que provocan son sequedad de boca, constipación,
retención urinaria y confusión, por lo que
la dosificación debe ser adecuada. Los agonistas
dopaminérgicos se utilizan en estas etapas de la
enfermedad aunque también se pueden agregar con Levodopa.
La Selegiline y la vitamina E, se han propuesto para detener
el proceso degenerativo de la EP. La Levodopa, que se ha
venido empleando desde 1968, es un medicamento que reemplaza
a la dopamina, en las neuronas de la sustancia nigra; ésta
es un neurotransmisor producido por dichas células
que en la EP sufren una desaparición prematura. Al
ser metabolizada la Levodopa se convierte en dopamina en
el cerebro.
Las preparaciones
de levodopa empleadas son Levodopa-Carbidopa (Sinemet) y
Levodopa-Bencerazida (Madopar). Usualmente, la Levodopa
está reservada para pacientes cuya incapacidad o
severidad de la sintomatología les cause dificultades
laborales, funcionales, sociales, emocionales o económicas
en su vida. Actualmente se sabe que la Levodopa no evita
la progresión de la enfermedad y que una excesiva
dosificación, al cabo de los años, puede agotar
su respuesta o inducir efectos severos como movimientos
anormales (discinesias) o distonía de las extremidades
(puede presentar una torsión de pie o de alguno de
los miembros), así que la sola presencia del temblor
no debe ser justificación para utilizarla en forma
temprana. Sin embargo, cuando su empleo se hace necesario,
la dosificación es importante, tal como seguir el
horario prescrito, ya que su efecto promedio va de 4 a 5
horas. La ingesta de proteínas puede interferir con
su absorción, por lo que se recomienda tomarla con
agua, jugos, incluirse con refresco, nunca con leche, con
un tiempo mínimo 1 hora o 30 minutos antes de los
alimentos.
Los efectos
indeseables de la levodopa han obligado a emplear otras
sustancias que potencian o ayudan la acción de la
levodopa, llamados agonistas dopaminérgicos, como
la Bromocriptina, Pergolide y otras sustancias como la Selegiline,
que pueden ser empleadas desde el inicio de la enfermedad,
y a medida que la enfermedad progresa se utilizan conjuntamente
con la levodopa a fin de utilizar dosis menores y evitar
en lo posible, las complicaciones de la levodopa.
Debido a la
depresión que pueden presentar los pacientes, se
hace necesario el empleo de antidepresivos; si bien, la
alteración del estado de ánimo puede ser consecuencia
de la incapacidad funcional, la enfermedad misma produce
alteración de ciertas sustancias que influyen en
la presentación de estados depresivos, los cuales
deben ser detectados a tiempo para evitar un deterioro temprano
en las funciones mentales.
Problemas
asociados al medicamento
Los anticolinérgicos
producen como efectos secundarios más frecuentes,
resequedad en la boca, estreñimiento y visión
borrosa. También se ha descrito que estos fármacos
pueden interferir en la memoria. Los agonistas dopaminérgicos
pueden producir, como los demás antiparkinsonianos,
trastornos mentales. No obstante, la levodopa es el fármaco
que provoca cambios evolutivos motores en relación
con su uso. La respuesta inicial a la levodopa, en general
es muy satisfactoria, pero puede declinar con el tiempo.
A los tres años de tratamiento responden adecuadamente
menos del 60% de los pacientes, y a los 6 años, menos
del 40%.
Muchos pacientes
presentan efectos secundarios al uso de este medicamento,
que pueden ser:
a) movimientos
involuntarios, b) fluctuaciones de la capacidad de moverse
y c) trastornos mentales. Los efectos indeseables de la
levodopa que pueden presentarse al inicio del tratamiento
son: náuseas, vómito, falta de apetito. Algunos
pacientes raramente pueden presentar alucinaciones o estado
confusional, trastornos del sueño y baja de presión
(hipotensión postural); una vez adaptado el paciente,
estos efectos pasan. Se considera que una buena respuesta
con levodopa dura por lo menos 5 años, al cabo de
los cuales su efectividad puede disminuir o se inician movimientos
anormales, así como la presencia de fluctuaciones,
fenómeno conocido como períodos "ON"-"OFF"
(encendido -apagado).
Estos períodos
"ON"-"OFF", afectan aproximadamente
al 10% de los pacientes con uso crónico de Levodopa
y a dosis altas, se manifiestan como impredecibles, períodos
de movilidad, seguidos de inmovilidad súbita, y puede
ocurrir de 1 a 2 horas después de haber tomado la
levodopa.
