Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

REGLAS PARA LA OPERACION DEL RAMO DE SALUD

La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, conocida originalmente con el nombre de Ley General de Instituciones de Seguros, fue publicada en el Diario Oficial de la Federación del 31 de agosto de 1935. A partir de entonces y hasta la fecha ha tenido diversas modificaciones a fin de adecuar sus disposiciones conforme a la evolución del sector financiero del país, dentro del cual la actividad aseguradora tiene una relevante participación.

Las modificaciones a la citada Ley en los últimos diez años, si bien se han orientado a desregular la actividad de las aseguradoras, a liberalizarlas con fines de autogestión, también han tenido como propósito fundamental el mantener adecuadas regulaciones prudenciales que protejan los intereses de los usuarios y una supervisión que cuide el estricto cumplimiento de las normas técnicas y del régimen de solvencia que deben mantener las aseguradoras.

El Gobierno Federal consciente de la importancia que representa para la sociedad la actividad aseguradora, a través del Plan Nacional de Desarrollo, se ha trazado como uno de sus objetivos lograr su promoción con el fin de ampliar sus funciones de protección a las personas y a sus bienes ante los riesgos a los que se encuentran expuestas, así como a promover su contribución a la generación del ahorro interno.

En ese sentido, en los últimos tres años el H. Congreso de la Unión aprobó importantes reformas a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, como han sido las contenidas en los Decretos publicados en el Diario Oficial de la Federación del 3 de enero de 1997 y 31 de diciembre de 1999.

En el primero de ellos, se reconoce la importancia que representa para el país el hecho de que un mayor número de mexicanos cuenta con seguros privados para cubrir los riesgos de accidentes y enfermedades a los que están expuestos, por lo cual la operación de seguros de accidentes y enfermedades se dividió en los ramos de: accidentes personales, gastos médicos y salud.

El ramo de salud constituye la base para que las sociedades u organizaciones conocidas como entidades administradoras de medicina prepagada, se transformen en Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES).

En el segundo de los Decretos, se describe al ramo de salud como la prestación de servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud a través de acciones que se realicen en beneficio del asegurado y se precisa que aun cuando esta actividad se lleve a cabo con recursos e instalaciones propios será considerada como una operación activa de seguros, por lo que su práctica sólo puede autorizarse a instituciones de seguros, a las que adicionalmente se les puede facultar a manejar el ramo de gastos médicos.

Es conveniente resaltar que la prestación de servicios de salud sólo puede considerarse como operación activa de seguros si esos servicios se comercializan a futuro y el cumplimiento de la obligación de prestarlos depende de un acontecimiento futuro e incierto, previsto por las partes, ya sea que dicha prestación de servicios se satisfaga con recursos e instalaciones propias o no propias del obligado.

En consecuencia, no constituye operación activa de seguros la prestación de servicios de salud cuyo costo de cada servicio se cubra por el usuario, directamente o a través de un tercero, sin que se asuma el compromiso y la contingencia financiera derivados de no cubrir el costo de cada servicio que se preste, sino únicamente el costo en función de la probabilidad de llegar a prestarlo en caso de sobrevenir el acontecimiento futuro e incierto previsto por las partes.

Por lo tanto, no se considerará operación activa de seguros la comercialización de un servicio o conjunto de servicios de salud predeterminados y ciertos, cuyo costo total sea cubierto por el usuario en una o varias exhibiciones, antes, durante o después de prestado el servicio. Sin embargo, sí se considerará operación activa de seguros cuando la prestación de servicios de salud predeterminados y ciertos se ofrezca de manera conjunta con la prestación de servicios de salud supeditados a la realización de acontecimientos futuros e inciertos.

Con el fin de lograr una vigilancia integral de las instituciones de seguros autorizadas en el ramo de salud, la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros encomienda la supervisión de las mismas a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y a la Secretaría de Salud.

En efecto, la Secretaría de Salud está facultada para llevar a cabo las funciones de inspección y vigilancia de manera exclusiva sobre los servicios y productos de salud que presten las instituciones de seguros autorizadas en el ramo de salud; asimismo para emitir los dictámenes (provisional, definitivo y anual) a través de los cuales se hará constar que la institución de seguros cuenta con los elementos necesarios para ofrecer estándares de calidad en materia de salud.

Junto con el dictamen provisional emitido por la Secretaría de Salud, se podrá solicitar a esta Secretaría la autorización para operar, como Instituciones de Seguros Especializadas en Salud, debiendo agregar los documentos necesarios que garanticen la viabilidad financiera.

La fundamentación para la emisión de las presentes Reglas se encuentra en el artículo 7o. de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, en donde se prevé que la operación y desarrollo del ramo de salud se sujetará a las disposiciones de carácter general que emita esta Secretaría, con la previa opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y de la Secretaría de Salud, a lo cual se le ha dado cumplimiento; así como a los compromisos asumidos en el Protocolo de Entendimiento suscrito por esta Secretaría con los C.C. Senadores de la República, para establecer en las Reglas criterios generales de carácter médico, técnico y financiero, derivado de las inquietudes y comentarios formulados por diversos grupos de la sociedad ante la H. Cámara de Senadores.

También, al contenido de las presentes Reglas se le ha dado congruencia con uno de los principios básicos del Sistema Nacional de Salud, consistente en garantizar, en este caso, a través de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), la prestación de servicios para la promoción, fomento, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud de las personas, al fijar una serie de requisitos de carácter médico con el fin de atender adecuadamente las demandas de los usuarios y se exige que los servicios médicos sean de alta calidad, a través de una adecuada integración en su infraestructura y equipamiento.

Para efectos de las presentes Reglas se entiende por Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), la o las instituciones autorizadas por esta Secretaría para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de salud, facultándolas a la venta de seguros privados o voluntarios que tengan como objeto prestar servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud del asegurado en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que se realicen en su beneficio.

En seguros, la práctica del ramo de salud presenta ciertas características distintas a las de los otros dos ramos de la operación de accidentes y enfermedades (accidentes personales y gastos médicos), por lo siguiente:

a).- Su origen no se deriva exclusivamente de un acontecimiento externo, violento, súbito y fortuito o de un accidente o enfermedad que afecte la salud del asegurado sino que parte del objetivo de mantener la salud de éste, mediante acciones tanto de prevención como de restauración;

b).- El objeto de los seguros privados o voluntarios en el ramo de salud, es prestar servicios mediante la administración y articulación de recursos tanto propios o directos, como contratados con terceros prestadores, o una combinación de ambos, a diferencia de los otros ramos cuyo propósito es el cubrir o reembolsar los gastos necesarios en que incurre el asegurado, y

c).- El ramo de salud contempla los servicios dirigidos a prevenir la salud de los asegurados mediante las acciones de fomento, a través de la detección temprana de enfermedades, por medio de pruebas con base en factores de riesgo epidemiológico, así como el seguimiento a la salud de los asegurados, particularmente en el caso de enfermedades crónicas, donde su control oportuno permita evitar el surgimiento de complicaciones posteriores; finalmente, y con objeto de facilitar la prestación de los servicios en el ramo de salud podrá encargarse a un profesional de la salud dar continuidad y coordinar las acciones de salud conjuntamente con otros prestadores que se requieren, siempre en beneficio del asegurado.

Las Reglas disponen que esta Secretaría será el órgano competente para interpretar, aplicar y resolver para efectos administrativos todo lo relacionado con las mismas, para lo cual podrá solicitar la opinión de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y de la Secretaría de Salud, las que en ejercicio de sus facultades, podrán determinar la forma y términos en que las instituciones autorizadas a la práctica del ramo de salud deberán informarles y comprobarles todo lo concerniente a la práctica de estos seguros y se les faculta a establecer procedimientos de consulta con los diferentes participantes del mercado para contar con información que coadyuve a procurar un desarrollo equilibrado del sistema.

Como instituciones de seguros, el funcionamiento y operación de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud se regirá fundamentalmente por lo previsto en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y en la Ley sobre el Contrato de Seguro, así como en las presentes Reglas, las que en lo conducente, hacen referencia a la Ley General de Salud y a las Normas Oficiales Mexicanas en Salud, estas últimas las deberán observar las instituciones cuando presten sus servicios con recursos propios y cuando las realicen a través de contratos celebrados con terceros, éstos tendrán que cumplir con la Norma Oficial Mexicana aplicable.

Las Reglas en complemento a lo dispuesto por la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, señalan la documentación y el plan de actividades necesarios que se deben presentar, junto con la solicitud de autorización, a esta Secretaría, para organizar y constituir una Institución de Seguros Especializada en Salud, además se incluye un dictamen provisional expedido por la Secretaría de Salud para verificar que se cuenta con los elementos necesarios y criterios médicos suficientes para prestar directamente, a través de contratos con terceros, o una combinación de ambos, los servicios de salud que se deriven de los contratos de seguros respectivos.

Para dar inicio a sus operaciones, la institución deberá contar con un dictamen favorable de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, como resultado de la visita de inspección que le practique para evaluar que cuenta con los sistemas e infraestructura administrativa necesarios para brindar los servicios propios de su objeto social, así como con la ratificación por parte de la Secretaría de Salud del nombramiento del Contralor Médico.

De conformidad con lo previsto en el artículo 29, fracción 1, de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y a las presentes Reglas, las ISES deberán contar con un capital mínimo pagado, cuyo monto expresado en UDIS, lo dará a conocer esta Secretaría durante el primer trimestre de cada año. En el Diario Oficial de la Federación del 3 de abril del año en curso se publicó el Acuerdo sobre el capital mínimo pagado que las instituciones de seguros deben afectar para cada operación o ramo, fijándose para la operación de accidentes y enfermedades en alguno o algunos de sus ramos 1’704,243 UDIS.

En el Acuerdo se prevé que el importe de los gastos de establecimiento y organización, mobiliario, equipo e inmuebles propiedad de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), podrá computarse en forma conjunta hasta el 60% del capital mínimo pagado. En el caso de la constitución de una nueva aseguradora en el ramo de salud el capital mínimo pagado deberá estar totalmente suscrito y pagado en la fecha en que esta Secretaría otorgue la autorización correspondiente.

Conforme a las Reglas los asegurados podrán acceder a planes de salud que comprendan servicios ofrecidos por redes médicas y hospitalarias, propias o contratadas, donde se dará seguimiento a su salud tanto en aspectos preventivos como curativos, con esquemas de referencia y contrarreferencia cuya oportunidad permitirá dar énfasis al mantenimiento de la salud.

Para este efecto, como ya se mencionó la participación de la Secretaría de Salud en la organización, constitución y funcionamiento de las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), será determinante. Esa Dependencia con base en lo establecido por los artículos 16, 105 y 106 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y en las presentes Reglas, cuenta con amplias y exclusivas facultades para la supervisión en el aspecto médico a estas instituciones de seguros. Al respecto se destacan tres mecanismos por medio de los cuales la Secretaría de Salud realizará sus labores de supervisión y vigilancia sobre las instituciones autorizadas a la práctica del ramo de salud, como son:

a).- La emisión de los dictámenes provisional, definitivo y anual para corroborar que las instituciones cumplen satisfactoriamente con los elementos necesarios para la prestación de los servicios de salud que se deriven de los contratos de seguros y que constituyen requisitos indispensables para recibir y mantener la autorización para operar. A partir de que se reciba la autorización de la Secretaría, la institución de seguros de salud cuenta con tres meses para presentar el dictamen definitivo emitido por la Secretaría de Salud y posteriormente deberá presentar junto con sus estados financieros un dictamen anual expedido por la propia Secretaría de Salud a fin de que acredite que mantiene los elementos necesarios para otorgar los servicios de salud a sus asegurados.

Las Reglas señalan los criterios generales sobre los cuales las instituciones deberán cumplir satisfactoriamente en materia médica para poder obtener los dictámenes, para lo cual, además, la Secretaría de Salud establecerá, con base en estos criterios, los requisitos específicos mediante disposiciones de carácter general.

Para la obtención de los mencionados dictámenes se debe cumplir satisfactoriamente, entre otros elementos: que los recursos materiales y humanos, propios, contratados con terceros o la combinación de ambos, sean suficientes para cumplir con los planes ofrecidos a los usuarios a asegurar; que los contratos o convenios realizados con terceros para la prestación de servicios objeto de los contratos de seguros privados respectivos, garanticen una oferta adecuada en cuanto a su calidad, suficiencia, nivel de resolución y cobertura geográfica; que se cuente con los mecanismos necesarios para comunicar a los asegurados de los cambios en la infraestructura con la que la institución cuenta para prestar sus servicios; que se cuente con un mecanismo interno ágil y oportuno para llevar a cabo la recepción, seguimiento y resolución de consultas y reclamaciones de los asegurados; etc.

b).- La facultad de supervisar a las instituciones autorizadas para la práctica del ramo de salud, exclusivamente sobre los servicios y productos de salud materia de los contratos de seguros privados que celebren, y

c).- Las Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), con independencia del responsable del área médica, que tenga a su cargo las políticas y mecanismos de carácter médico, deberá contar con un Contralor Médico, nombrado por el consejo de administración, a cuyas sesiones deberá asistir participando, en todo caso, con voz pero sin voto, quien requerirá ser ratificado por la Secretaría de Salud a través de un Comité interno de la misma que analice su idoneidad.

Entre otras funciones el Contralor Médico tendrá la responsabilidad de supervisar el funcionamiento de la red de servicios médicos de la institución a fin de que se cumpla adecuadamente con los requisitos de suficiencia, buen desempeño de los médicos y hospitales, calidad en la atención, utilización de los servicios, manejo de consultas y reclamaciones y el cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas en Salud.

Las Reglas garantizan la honorabilidad e independencia del Contralor Médico, así como los posibles conflictos de interés, incluyendo medidas estrictas como el no tener relación de parentesco o nexo patrimonial con la institución, ni con sus prestadores, por lo cual se debe hacer de su conocimiento los contratos previo a su celebración. De no llevar a cabo sus funciones apropiadamente el Contralor Médico puede ser sujeto a remoción o suspensión por parte de las autoridades.

El Contralor Médico permitirá a las instituciones prevenir y, en su caso, detectar y corregir oportunamente cualquier desviación que encuentre, mediante las recomendaciones que deberá formular a la administración de la institución y se le obliga a remitir a la Secretaría de Salud y a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas un reporte cuatrimestral relativo al cumplimiento de sus obligaciones y cuando detecte anomalías trascendentes, deberá emitir un reporte especial en un plazo de 10 días hábiles a partir de la fecha en que las hubiere determinado.

En las Reglas se destacan como derechos de los pacientes, entre otros: acceso expedito a los servicios; un trato respetuoso tanto en los servicios, como a su privacia; decisión para aceptar o no las propuestas terapéuticas, a seleccionar el médico y al hospital para su atención, a solicitar otras opiniones sobre su padecimiento, conforme a lo pactado en el contrato de seguro; comunicación en todo momento con su familia; seguridad personal durante su atención tanto a él como a sus acompañantes y pertenencias; a conocer la identidad y grado de preparación de los servidores de salud que lo atienden y el responsable del equipo; a ser informado sobre su padecimiento, los métodos de diagnóstico y sus riesgos, beneficios y alternativas.

A los médicos se les exige que cuenten con cédula profesional a fin de acreditar sus conocimientos técnicos, y en caso de que existan consejos de certificación de especialidad, mantener la otorgada por los mismos. A su vez, los hospitales deberán contar, además de las autorizaciones y permisos necesarios, con la certificación del Consejo de Salubridad General en reconocimiento a su calidad.

En virtud de que el proceso de certificación está sujeto a programas que actualmente se están instrumentando, se establece que la Secretaría de Salud a solicitud de la institución y en consideración a las circunstancias específicas, en cada caso, podrá otorgar un periodo de regularización entre seis meses y dos años.

Además, en beneficio de los asegurados las instituciones mantendrán en forma permanente la adecuada atención médica, mediante la instrumentación de los siguientes programas:

a).- El programa para el control de la utilización de los servicios médicos en el cual se deberán incluir mecanismos para detectar y corregir problemas de acceso, idoneidad y eficiencia de los servicios prestados, así como adecuados niveles de utilización de los mismos, y

b).- El programa de mejora continua en la prestación de los servicios que contemple la elevación en la calidad de la atención, el fomento a la enseñanza y la investigación médica y el desarrollo gradual de indicadores que permitan evaluar su avance, así como el desempeño en la prestación de los servicios de las instituciones.

La Secretaría de Salud emitirá las disposiciones de carácter general bajo las cuales deberán apegarse las instituciones en la elaboración e instrumentación de dichos programas.

Con la finalidad de que las instituciones autorizadas a la práctica del ramo de salud puedan hacer frente a las obligaciones futuras que surgirán, derivadas de los contratos de seguros de salud, deberán constituir, incrementar e invertir las reservas técnicas en los términos de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, de las disposiciones generales que derivan de la misma y de las presentes Reglas. Estas reservas incluyen la de riesgos en curso de pago para hacer frente a los eventuales riesgos de las pólizas en vigor; la de obligaciones pendientes de cumplir para cubrir los siniestros ocurridos pendientes de liquidación; y la de previsión para cubrir las posibles pérdidas por desviaciones estadísticas en su experiencia de siniestralidad.

Como parte de los recursos propios de las aseguradoras, el capital mínimo de garantía fortalece su patrimonio y su desarrollo a fin de que, de acuerdo con el volumen de sus operaciones, la tendencia siniestral, sus prácticas de reaseguro y de composición de inversiones, se mantengan de manera permanente en niveles suficientes para hacer frente a las variaciones adversas por lo que respecta al cumplimiento de las obligaciones que contraigan con los asegurados, reduciendo los posibles desequilibrios económico-financieros que se pudieran producir en su operación. De esta manera se preserva su viabilidad financiera y consolida su estabilidad y seguridad patrimonial.

La determinación del capital mínimo de garantía se realizará conforme a lo dispuesto en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y en las Reglas para el Capital Mínimo de Garantía de las Instituciones de Seguros, publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 30 de diciembre de 1999; por tal motivo la inversión de los activos computables a dicho capital se realizará como lo disponen las citadas Reglas.

Las instituciones contarán con un Comité de Inversiones, que deberá sesionar por lo menos una vez al mes y dejar constancia de la metodología aplicable para cerciorarse que se observen adecuados niveles de riesgo y en el caso de valores emitidos por empresas privadas, las instituciones sólo podrán adquirirlos cuando cuenten con la debida calificación de una institución calificadora de valores autorizada.

Por lo que hace a la entrega de información de las instituciones a las autoridades, las Reglas establecen, que la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas fungirá como ventanilla única para su recepción, con la responsabilidad de comunicarla a la Secretaría de Salud para los efectos conducentes, particularmente como elemento de evaluación para la expedición de los dictámenes a su cargo.

Para llevar a cabo su contabilidad y establecer la base de datos así como el sistema estadístico respectivo, las instituciones deberán sujetarse a lo dispuesto por las disposiciones administrativas que emita la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, además, deberán presentar ante la propia Comisión las notas técnicas en que se sustenten cada una de sus coberturas, planes y primas así como los contratos que realicen con otras entidades para la prestación de los servicios. Adicionalmente, deberán registrar los contratos de adhesión que ofrezcan al público en general en que se establezcan los términos y condiciones aplicables a la contratación de seguros privados de salud.

La publicidad de las instituciones, se deberá expresar en forma clara y precisa a efecto de que no exista confusión entre el público usuario. Para ello, la publicidad se sujetará a las disposiciones administrativas que dicte la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas que, a su vez, tendrá las facultades para modificar o suspender la propaganda o publicidad.

Con objeto que el asegurado esté informado, de manera clara y precisa, sobre los alcances de su póliza, las instituciones deberán entregar, junto con ésta, un folleto explicativo que incluya una descripción del plan de seguros, los beneficios contratados, coberturas, limitaciones, excepciones, exclusiones, periodos de espera, entre otros. Asimismo, deberá contener la forma para acceder a los servicios médicos, incluyendo todas las clínicas, hospitales y médicos empleados por la institución, detallando información de relevancia de cada uno de ellos.

Para hacer transparente la operación y comercialización de los contratos de seguros privados de salud y de precisar ciertas disposiciones a fin de otorgar una mayor protección al público usuario, las Reglas establecen una serie de requisitos que las instituciones deberán observar en la elaboración y suscripción de sus planes y contratos, así como en la operación y comercialización de los mismos.

Con base en lo anterior, en la elaboración de planes las instituciones deberán procurar incorporar criterios de integralidad para que las coberturas ofrecidas contemplen acciones de fomento, prevención, terapéuticas y de rehabilitación, los cuales serán evaluados por la Secretaría de Salud, la que podrá hacer recomendaciones para que se cumpla el objetivo de atención integral del asegurado.

A fin de facilitar la libertad de elección del asegurado las Reglas disponen, la obligación de las instituciones de ofrecer, al menos, algunos planes donde el beneficiario pueda elegir médicos distintos de la red que haya conformado, mediante el pago diferencial entre el tabulador de la institución y el costo del servicio que preste el médico. Estos planes serán, en todo momento, del conocimiento del público usuario ya que la institución deberá describirlos en el folleto explicativo de cualquier plan de seguros que se pretenda contratar.

El acceso oportuno a los servicios se refuerza mediante diversas disposiciones, tales como el requerimiento de que las redes de servicios que conformen las instituciones tengan una distribución territorial congruente con los lugares donde se comercialicen y suscriban los contratos de seguros. Además, deberán de informar a los asegurados por escrito de los cambios que tuviera la red de infraestructura hospitalaria y, en el caso de que por razones de saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico el asegurado necesitara de servicios fuera de la red cuando se presenten urgencias médicas, la institución deberá reembolsar el costo en que haya incurrido.

En las presentes Reglas se establece con claridad para efectos del alcance de los contratos de seguros de salud cuando se considerara que un padecimiento es preexistente. Igualmente se señalan los términos bajo los cuales las instituciones estarán obligadas a cumplir con la prestación de los servicios, una vez que se haya terminado la vigencia del contrato, siempre y cuando la eventualidad se haya suscitado dentro de la vigencia del mismo.

Para tal fin se señala que en los contratos de seguros se dispondrá que la obligación de las instituciones a cumplir con la prestación de servicios dirigidos a fomentar o restaurar la salud, a consecuencia de que se produzca la eventualidad prevista en el contrato dentro de su vigencia, terminará: al certificarse la curación del padecimiento de que se trate a través de la alta médica; o al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido por las partes; o al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años contados a partir de la fecha en que concluya la vigencia del contrato.

Por otra parte, en protección de los propios asegurados se indica en las Reglas que las instituciones deben establecer en las pólizas si existe o no la renovación obligatoria y la edad máxima de renovación. En estos casos no se podrán utilizar criterios arbitrarios para la renovación de los planes que permitan la discriminación selectiva de asegurados.

Para las consultas y reclamaciones, el público tendrá a su disposición los mecanismos y facultades que dispone la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y, en lo conducente, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Con objeto de facilitar al usuario la realización de consultas o, en su caso, reclamaciones, las instituciones deberán detallar en el folleto que entreguen al asegurado, junto con la póliza, la política y mecanismo interno de las propias instituciones, así como su manera de acceso.

Las infracciones a las presentes Reglas se sancionarán en los términos previstos por laional de Arbitraje Médico. Con objeto de facilitar al usuario la realización de consultas o, en su caso, reclamaciones, las instituciones deberán detallar en el folleto que entreguen al asegurado, junto con la póliza, la política y mecanismo interno de las propias instituciones, así como su manera de acceso.

Las infracciones a las presentes Reglas se sancionarán en los términos previstos por la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

Por otra parte, en la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros se prevén como causales de revocación a la autorización, entre otras: si una institución de seguros autorizada en el ramo de salud, no presenta a esta Secretaría el dictamen definitivo, o si no presenta a la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas el dictamen anual; o si en cualquier momento esta Secretaría o la citada Comisión tienen conocimiento de que la institución no mantiene los elementos necesarios para prestar los servicios materia de los contratos de seguros correspondientes.

Como ya se indicó, las empresas u organizaciones de medicina prepagada que por su actividad se ubican en el concepto de operación activa de seguros, deberán constituirse en Instituciones de Seguros Especializadas en Salud y, en el caso de aquellas aseguradoras que actualmente se encuentran autorizadas para operar el ramo de salud junto con otras operaciones y ramos de seguros, las Reglas especifican las acciones y los tiempos a fin de que se apeguen a los lineamientos operativos previstos en las presentes Reglas relacionados con la contabilidad de operaciones, reservas e inversiones, el sistema estadístico, tramitación de los registros de nota técnica y documentación contractual, solicitud de ratificación del Contralor Médico y tramitación del dictamen anual de la Secretaría de Salud, entre otros aspectos.

En el caso de usuarios que tengan contratados seguros de gastos médicos y que las instituciones de seguros propongan sustituirlos por contratos de seguros de salud, las Reglas establecen un proceso claro y transparente que garantice los intereses del asegurado, incluyendo la continuación de los derechos adquiridos como los relativos a la antigüedad y preexistencia.

Para tal fin, se informará por escrito a los tomadores del seguro de gastos médicos la propuesta de modificación o sustitución del contrato respectivo, cuando menos con treinta días hábiles de anticipación a la fecha del término de la vigencia del contrato de seguro de gastos médicos, debiendo en este caso, especificar la continuación de los derechos adquiridos incluyendo los relativos a la antigüedad y preexistencia. También, se podrá especificar si se adicionan beneficios y su impacto sobre las tarifas; de esta manera el tomador del seguro aceptará la modificación o sustitución correspondiente mediante la firma de un convenio.

En virtud de lo anterior y después de escuchar la opinión de la Secretaría de Salud y de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, esta Secretaría con fundamento en lo previsto por los artículos 31 fracción VIII de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 2o., 5o., 7o., 8o. fracciones IV y V, 29 fracción I, 33-B, 76 y 76-A de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, y en ejercicio de las atribuciones que me confiere la fracción XXXIV del artículo 6o. del Reglamento Interior de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, he tenido a bien expedir las siguientes:

REGLAS PARA LA OPERACION DEL RAMO DE SALUD

TITULO PRIMERO

Disposiciones Generales, Requisitos de Autorización, Capital Mínimo Pagado, Dictamen, Contralor Médico, Expedientes Clínicos, Utilización de los Servicios Médicos y Mejora Continua en la Prestación del Servicio

CAPITULO PRIMERO

Disposiciones Generales

PRIMERA.- Para efectos de las presentes Reglas, se entenderá por:

1. Secretaría, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público.

2. Comisión, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

3. LGISMS, la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

4. ISES (Instituciones de Seguros Especializadas en Salud), la o las instituciones autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público para practicar en seguros la operación de accidentes y enfermedades en el ramo de salud.

SEGUNDA.- Las ISES estarán facultadas para operar seguros que tengan como objeto prestar servicios dirigidos a prevenir o restaurar la salud del asegurado, en forma directa con recursos propios, mediante terceros, o la combinación de ambos, a través de acciones que realicen en su beneficio.

Para los efectos de estas Reglas, se entenderá:

1. Por prevenir, la realización de acciones para fomentar la salud, que se lleven a cabo con objeto de promover medidas de vida más sanas, disminuir o eliminar riesgos a la salud, dar seguimiento a la salud de los asegurados, prevenir el surgimiento posterior de enfermedades o complicaciones de las mismas, o para realizar acciones de detección temprana de las mismas con base a factores de riesgo epidemiológico, así como la prestación de servicios a través de un profesional de la salud que coordine las acciones de salud en beneficio del asegurado.

2. Por restaurar, la prestación de servicios dirigidos a la realización de acciones terapéuticas y de rehabilitación necesarias para la recuperación de la salud del asegurado.

Los seguros que tengan por objeto lo previsto en los incisos 1 y 2 anteriores, mediante la prestación de servicios, directamente o a través de terceros, sólo podrán ser practicados por las ISES.

Asimismo, a las ISES únicamente se les podrá autorizar, de manera adicional, el ramo de gastos médicos, con el objeto de cubrir los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad.

TERCERA.- La Secretaría será el órgano competente para interpretar, aplicar y resolver para efectos administrativos, todo lo relacionado con las presentes Reglas, y para tales efectos, podrá solicitar la opinión de la Comisión y de la Secretaría de Salud.

CUARTA.- Las ISES se regirán por lo previsto en la LGISMS, Ley Sobre el Contrato de Seguro, otras leyes que tengan relación con los seguros de salud y de gastos médicos, así como por lo dispuesto, cuando sean aplicables, en las Reglas para el Establecimiento de Filiales de Entidades Financieras del Exterior, e igualmente deberán apegarse a las reglas emitidas por la Secretaría, y a los criterios y disposiciones generales que dicten la Secretaría de Salud, o la Comisión en materia de estos seguros, en concordancia con la LGISMS y estas Reglas.

QUINTA.- La Comisión y la Secretaría de Salud, en ejercicio de las facultades de inspección y vigilancia que les otorga la LGISMS, podrán establecer la forma y términos en que las ISES deberán informarles y comprobarles todo lo concerniente a la práctica de los seguros del ramo de salud.

SEXTA.- La Secretaría, oyendo la opinión de la Comisión y, en lo conducente, de la Secretaría de Salud, podrá modificar la forma y periodicidad en que las ISES deberán evaluar y presentar todos los aspectos a que se refieren las presentes Reglas.

SEPTIMA.- La Secretaría de Salud y la Comisión podrán establecer mecanismos de consulta con los diferentes participantes del mercado, con el propósito de recibir información relativa a este tipo de seguros que coadyuve a procurar un desarrollo equilibrado del ramo de salud.

CAPITULO SEGUNDO

De los Requisitos de Autorización

OCTAVA.- La organización y constitución de las ISES se sujetará a lo previsto en la LGISMS, así como a las disposiciones contenidas en las presentes Reglas. La solicitud de autorización para la práctica del ramo de salud y, en su caso, del ramo de gastos médicos, deberá presentarse ante la Dirección General de Seguros y Valores de la Secretaría, acompañada además de la siguiente documentación:

1. Relación de accionistas que, en su caso, integren el grupo de control y de los accionistas que detenten más del 5% de las acciones de la institución de que se trate.

2. Plan de actividades que contemple, como mínimo, lo siguiente:

2.1. El capital inicial con que contará la institución, así como los recursos con los que se apoyará su operación durante los primeros tres años, señalando el origen de los mismos.

2.2. Los conceptos técnicos de los seguros de salud, modelo de contrato y demás documentación técnica y jurídica relacionada, en los términos de los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-C de la LGISMS y de las presentes Reglas.

2.3. Presupuesto financiero, incluyendo constitución e incremento de las reservas técnicas y de capital, gastos de administración y adquisición, proyección del balance, del estado de resultados, capital de trabajo y capital mínimo de garantía, con una proyección a tres años, considerando supuestos macroeconómicos respecto a la evolución del producto interno bruto, inflación, tasas de interés, tipo de cambio, entre otros, que publiquen, en su caso, la Secretaría o el Banco de México. Las proyecciones a que se refiere este inciso deberán realizarse con base en los parámetros técnicos que establece la LGISMS y en las disposiciones que de ella emanen.

2.4. Políticas de retención de riesgos y reaseguro que prevea emplear en su operación.

2.5. Programa de organización, administración y control interno, que incluya:

2.5.1. Organigrama y estructura administrativa.

2.5.2. Relación de los directivos, hasta los dos primeros niveles, y miembros del consejo de administración de la institución, acompañando sus currícula vitarum.

2.5.3. Programas de capacitación a empleados y agentes.

2.5.4. Estructura para el otorgamiento del servicio a los asegurados, así como políticas para satisfacer adecuadamente las necesidades de servicio.

2.5.5. Mecanismos de atención de quejas y pago de reclamaciones.

2.5.6. Sistemas que empleará para el registro, control y reporte de la estadística relativa a estos seguros.

2.5.7. Sistemas que utilizará para el registro, control y reporte de sus operaciones contables.

2.5.8. Sistemas que empleará para efectuar la valuación de las reservas técnicas.

2.6. Forma y términos en la que la institución prevé prestar los servicios relacionados con los contratos de seguros que celebre, especificando los recursos propios que empleará y, en su caso, los contratos de prestación de servicios que celebrará con terceros para ese efecto, o la utilización de ambos.

2.7. Mecanismo o modalidad conforme a la legislación vigente que la institución empleará para respaldar la responsabilidad civil que, en su caso, pudiera llegar a incurrir en el desempeño de sus actividades.

NOVENA.- Con la solicitud de autorización para operar el ramo de salud, el solicitante deberá presentar, además de la información a la que se refiere la Regla Octava anterior, el dictamen provisional expedido por la Secretaría de Salud, de conformidad con lo previsto por el artículo 16 de la LGISMS y en los términos del Capítulo Cuarto del Título Primero de las presentes Reglas.

DECIMA.- Una vez obtenida la autorización por parte de la Secretaría, las ISES no podrán dar inicio a sus operaciones, hasta en tanto cuenten con el dictamen favorable que, en su caso, les extienda la Comisión como resultado de la inspección que les realice para evaluar que cuentan con los sistemas e infraestructura administrativa necesarios para brindar los servicios propios de su objeto social, así como con la ratificación del Contralor Médico por parte de la Secretaría de Salud, en los términos previstos en el Capítulo Quinto del presente Título.

CAPITULO TERCERO

Del Capital Mínimo Pagado

DECIMA PRIMERA.- De conformidad con lo previsto en el artículo 29 fracción I de la LGISMS, las ISES deberán, en el ejercicio de su actividad, contar con un capital mínimo pagado para los seguros de salud. Dicho monto será dado a conocer durante el primer trimestre de cada año por la Secretaría en el Acuerdo por el que se establece el capital mínimo pagado que las instituciones de seguros deben afectar para cada operación o ramo, y deberá estar totalmente suscrito y pagado a más tardar el 30 de junio de cada año.

El importe de los gastos de establecimiento y organización, mobiliario, equipo e inmuebles propiedad de las ISES, con excepción de aquellos a los que se refiere el artículo 67 de la LGISMS, podrán computarse en forma conjunta hasta el 60% del capital mínimo pagado.

DECIMA SEGUNDA.- Sin perjuicio de lo establecido en la Regla anterior, el capital mínimo pagado deberá estar totalmente suscrito y pagado en la fecha en que la Secretaría autorice la constitución de la ISES. Si el capital social excede del capital mínimo pagado a que se refiere la Regla anterior, deberá estar pagado, cuando menos, en un 50%, siempre que la aplicación de este porcentaje no resulte menor al mínimo establecido.

DECIMA TERCERA.- El capital contable de las ISES, en ningún momento, podrá ser inferior al monto del capital mínimo pagado que les corresponda mantener en los términos de la Décima Primera y Décima Segunda de las presentes Reglas.

Cuando la Comisión advierta que no se cumple con lo señalado en el párrafo anterior lo hará del conocimiento de la Secretaría, la cual concederá a la ISES un plazo de quince días naturales a partir de la fecha de notificación para que exponga lo que a su derecho convenga. Si la propia Secretaría juzga que ha quedado comprobado que el capital contable es inferior al capital mínimo pagado con el que debe contar la ISES, le fijará un plazo que no será menor de sesenta ni mayor de ciento veinte días naturales, para incrementar su capital pagado en la cantidad necesaria a efecto de que el capital contable alcance, cuando menos, el monto del capital mínimo pagado que le corresponda mantener.

Si la ISES no incrementa su capital pagado en el plazo que al efecto se le fije, la Secretaría procederá según lo señalado en los párrafos tercero y cuarto del artículo 74 de la LGISMS.

DECIMA CUARTA.- Cuando la Secretaría modifique el monto del capital mínimo pagado conforme a lo previsto en el presente Capítulo, se otorga con carácter general, aprobación para modificar los estatutos sociales de las ISES, siempre y cuando dicho cambio se haga de acuerdo a las disposiciones aplicables y tenga exclusivamente por objeto protocolizar variaciones en el capital a fin de contar con el capital mínimo pagado requerido, quedando únicamente obligadas las ISES a presentar a la misma Secretaría y a la Comisión, copia certificada del testimonio notarial donde consten los datos de su inscripción en el Registro Público de la Propiedad y de Comercio y la propia Secretaría proceda, en su caso, a modificar la autorización al amparo de la cual funcionan.

CAPITULO CUARTO

De los Dictámenes Provisional, Definitivo y Anual

DECIMA QUINTA.- De conformidad con lo previsto en los artículos 16 y 105 de la LGISMS, las ISES deberán presentar los dictámenes respectivos emitidos por la Secretaría de Salud para efectos de su autorización, así como para verificar anualmente que mantienen los elementos necesarios para prestar directamente, a través de contratos con terceros, o con una combinación de ambos, los servicios de salud materia de los contratos de los seguros respectivos.

Para la obtención de los dictámenes provisional, definitivo y anual las ISES deberán remitir la documentación necesaria de acuerdo a los requisitos específicos que serán establecidos por la propia Secretaría de Salud mediante disposiciones administrativas de carácter general, apegándose a los criterios generales que se prevén en la Décima Sexta de las presentes Reglas.

DECIMA SEXTA.- Para obtener los dictámenes a los que se refiere la Regla Décima Quinta anterior, el solicitante o la ISES, según sea el caso, deberá cumplir satisfactoriamente con los siguientes elementos:

1. Que los recursos materiales y humanos, propios, contratados con terceros o la combinación de ambos -considerando una proyección a tres años-, sean suficientes para cumplir con los planes ofrecidos a la población que pretende asegurar.

2. Que, en su caso, los contratos o convenios realizados con terceros para la prestación de servicios objeto de los contratos de seguros respectivos, garanticen una oferta adecuada en cuanto a su calidad, suficiencia, nivel de resolución y cobertura geográfica para el debido cumplimiento frente a sus asegurados.

3. Que cuente y cumpla en forma adecuada con su programa de control de la utilización de los servicios médicos, el cual deberá apegarse a lo previsto en el Capítulo Séptimo del Título Primero de las presentes Reglas. Para ello, deberá contar con los manuales de organización y procedimientos respectivos.

4. Que cuente con los mecanismos necesarios para comunicar a sus asegurados de los cambios que sufra la infraestructura con la que la institución cuente para prestar los servicios objeto de los contratos de seguros, tales como instalaciones propias, instalaciones contratadas con terceros y red de prestadores, entre otros.

5. Que las ISES garanticen, cuando la prestación de los servicios ofrecidos en los contratos de seguros se realice con recursos propios, el cumplimiento de los requisitos establecidos en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y demás disposiciones aplicables en la materia. Cuando la prestación de los servicios se realice a través de contratos celebrados con terceros, las ISES deberán establecer en éstos la obligación de los prestadores de cumplir con los requisitos establecidos en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y demás disposiciones aplicables en la materia.

6. Que los profesionales de la salud, contratados por la institución, que prestarán los servicios a los contratantes o tomadores de seguros o sus beneficiarios, cuenten con cédula profesional que acredite sus conocimientos técnico-médicos, debiendo, en el caso de que existan consejos de certificación de especialidad, mantener la certificación vigente otorgada por los mismos y, preferentemente, pertenecer a alguno de los colegios de profesionales.

Con la finalidad de apoyar a las ISES en la conformación de las redes de prestadores de servicios, la Secretaría de Salud pondrá a su disposición la información relativa que reciba de las academias, colegios y consejos de profesionales de la medicina.

7. Que la infraestructura hospitalaria, propia o contratada por la institución para la prestación de los servicios a los contratantes o tomadores de seguros o sus beneficiarios, cuente con la certificación del Consejo de Salubridad General.

8. Que en los planes de salud que comercialice la ISES, prevalezca en todo momento el juicio clínico del médico directamente responsable de la atención del paciente, siempre y cuando éste se aplique con fundamento en la práctica médica basada en evidencias, los avances científicos y en la ética médica.

9. Que la ISES cuente con planes que contemplen e incentiven servicios de promoción a la salud y atención preventiva de sus asegurados, atendiendo a lo previsto en la Ley General de Salud, las Normas Oficiales Mexicanas y las demás disposiciones aplicables en la materia.

10. Que la ISES cuente con mecanismos de información a sus asegurados, que precisen sus derechos y obligaciones, a fin de que los consumidores preserven su libertad de elección, de acuerdo a lo que pacten en los contratos de seguros respectivos.

11. Que la ISES cuenten con un mecanismo interno ágil y oportuno para llevar a cabo la recepción, seguimiento y resolución de consultas y reclamaciones de sus asegurados.

12. Que la ISES cuente con un programa para la mejora continua en la prestación de los servicios, que contemple la elevación en la calidad de la atención.

13. Que cuente con los manuales de organización y procedimiento respecto de las prestaciones de servicios de salud que ofrezca.

14. Que la ISES, en la prestación directa de los servicios médicos derivados de sus contratos de seguros, cuente con los mecanismos para preservar los derechos de los pacientes en los términos siguientes:

14.1 Acceso: los asegurados tendrán la misma oportunidad de acceso expedito a los servicios.

14.2 Respeto y dignidad: el trato al paciente deberá proporcionarse en todo momento en forma respetuosa.

14.3 Privacidad y confidencialidad: los servicios proporcionados deberán cuidar siempre un profundo respeto a la privacía. Asimismo, la información relativa deberá preservar la confidencialidad.

14.4 Seguridad personal: el individuo tendrá derecho a que durante su atención se le brinden tanto a él como a sus acompañantes y pertenencias medidas de seguridad.

14.5 Identidad: el paciente tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de los servidores de la salud que lo atienden, y la persona responsable del equipo.

14.6 Información: el usuario tendrá derecho a ser informado sobre su padecimiento, los métodos diagnósticos y sus riesgos, beneficios y alternativas, lo mismo que los que las medidas terapéuticas ocasionen y sobre el pronóstico de su padecimiento.

14.7 Comunicación: el enfermo tendrá derecho a mantenerse en todo momento en comunicación con su familia y a ser informado en forma comprensible para él.

14.8 Consentimiento: el paciente no deberá ser sometido a ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico sin ser informado precisamente de sus riesgos, beneficios y alternativas. Tendrá derecho a participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento y el diagnóstico de su padecimiento.

14.9 Consultas: el paciente tendrá derecho a solicitar otras opiniones sobre su padecimiento, conforme a lo estipulado en el contrato de seguros respectivo.

14.10 Negativa al tratamiento: el paciente tendrá derecho a no aceptar las propuestas terapéuticas.

14.11 Selección de médico y hospital: el paciente tiene derecho de seleccionar el médico y hospital para su atención y cambiar cuando lo considere pertinente, conforme a lo estipulado en el contrato de seguros respectivo.

Cuando la prestación de los servicios se realice a través de contratos celebrados con terceros, las ISES deberán establecer en éstos la obligación de los prestadores de contar con los mecanismos para preservar los derechos de los pacientes en los términos anteriores.

DECIMA SEPTIMA.- El dictamen provisional a que se refiere el artículo 16 de la LGISMS y el dictamen anual a que se refiere el artículo 105 de la propia Ley no deberán tener más de sesenta días naturales de haber sido expedidos por la Secretaría de Salud al momento de su presentación ante la Secretaría y la Comisión.

La ISES de que se trate deberá presentar a la Secretaría, dentro del término de tres meses contado a partir del otorgamiento de la autorización respectiva, el dictamen definitivo expedido por la Secretaría de Salud a que se refiere el artículo 16 de la LGISMS, en el entendido que de no hacerlo se procederá a iniciar el procedimiento de revocación de la autorización de conformidad con lo previsto en el inciso a) fracción II Bis del artículo 75 de la LGISMS.

Si la ISES de que se trate no presenta a la Comisión el dictamen expedido por la Secretaría de Salud a que se refiere el artículo 105 de la LGISMS, en la forma y términos previstos en estas Reglas, se procederá a iniciar el procedimiento de revocación de la autorización, de conformidad con lo establecido en el inciso b) de la fracción II Bis del artículo 75 de la LGISMS, debiéndose además escuchar la opinión de la Secretaría de Salud.

Si en cualquier momento la Secretaría o la Comisión tienen conocimiento de que la ISES de que se trate no mantiene los elementos necesarios para la prestación de los servicios materia de los contratos de seguros a que se refiere el artículo 8o. fracción V de la LGISMS, procederá, previa opinión de la Secretaría de Salud, a iniciar el procedimiento de revocación de la autorización respectiva, de acuerdo con lo que dispone el artículo 75 fracción II Bis, inciso c), de la LGISMS.

CAPITULO QUINTO

Del Contralor Médico

DECIMA OCTAVA.- Con independencia del responsable del área médica de la ISES, ésta deberá contar con un Contralor Médico, el cual será el encargado de vigilar que los funcionarios y empleados de la misma cumplan con la normatividad externa e interna en materia de prestación de servicios médicos que sea aplicable. La ISES deberá facilitar al Contralor Médico los recursos que requiera para el buen desempeño de las funciones a su cargo.

DECIMA NOVENA.- El Contralor Médico deberá ser nombrado por el consejo de administración de la ISES y ratificado por la Secretaría de Salud, a través de un comité interno conformado para tal efecto. El propio consejo de administración podrá suspenderlo, removerlo o revocar su nombramiento. Tanto el nombramiento, como, en su caso, la suspensión, remoción o revocación del mismo, deberán ser notificados por la ISES a la Secretaría de Salud y a la Comisión dentro de los diez días hábiles siguientes. En el supuesto de suspensión, remoción o revocación del nombramiento, en dicha comunicación deberá exponer las razones por las cuales el consejo de administración adoptó esa decisión, sin ser esto motivo de que se cuestione la decisión del consejo.

El Contralor Médico de la ISES será independiente del área médica y dependerá únicamente del consejo de administración y, en su caso, de la asamblea de accionistas, no pudiendo estar subordinado a ningún otro órgano social ni funcionario de la institución de seguros. Adicionalmente, en términos de la Vigésima, numeral 13, y de la Vigésima Cuarta de las presentes Reglas, el Contralor Médico deberá informar a la Secretaría de Salud y a la Comisión del cumplimiento de las obligaciones a su cargo.

Por la naturaleza de sus funciones, el Contralor Médico deberá tener el nivel de director o gerente dentro de la estructura organizacional de la ISES.

VIGESIMA.- El Contralor Médico realizará las siguientes funciones:

1. Vigilar que la integración de la red de prestadores de atención médica cumpla con los requisitos establecidos en estas Reglas y en las disposiciones jurídicas aplicables.

2. Vigilar el funcionamiento correcto de la red de servicios médicos de la ISES, a fin de que su cobertura sea apropiada y oportuna.

3. Validar los aspectos médicos de los contratos con los prestadores de servicios de la ISES.

4. Vigilar el cumplimiento del programa de control de la utilización de los servicios médicos de la ISES, de las guías clínicas o protocolos médicos y de la prestación de los servicios médicos objeto de los contratos de seguros respectivos.

5. Vigilar la adecuada aplicación de las políticas y procedimientos que defina la ISES para garantizar el cumplimiento apropiado de los servicios ofrecidos en los diferentes planes a sus asegurados.

6. Vigilar que la capacidad de los prestadores y la infraestructura propia de la ISES sea suficiente para dar el servicio contratado por los asegurados.

7. Vigilar la instrumentación del programa de mejoramiento continuo en la prestación de servicios, que contemple la elevación en la calidad de la atención y que será definido por la propia ISES.

8. Conocer los informes del comisario, los dictámenes de los auditores externos y los dictámenes de la Secretaría de Salud.

9. Vigilar el cumplimiento por parte de la ISES de todo lo concerniente a estas Reglas en materia de salud.

10. Formular recomendaciones a la administración de la ISES para la autocorrección de desviaciones en materia de la prestación de los servicios de salud, debiendo especificar en estos casos el plazo para su corrección.

11. Vigilar la adecuada recepción, seguimiento y resolución, por parte de la ISES, de las controversias de carácter médico presentadas.

12. Vigilar que en la ISES el juicio clínico del médico se salvaguarde en todo momento durante su práctica, siempre y cuando se base en los avances científicos, en la medicina basada en evidencias y en la ética médica.

13. Informar cuatrimestralmente a la Comisión y a la Secretaría de Salud, en la forma y términos que esta última establezca mediante disposiciones administrativas de carácter general, del cumplimiento de las obligaciones a su cargo.

VIGESIMA PRIMERA.- El Contralor Médico deberá asistir a las sesiones del consejo de administración de la ISES de que se trate, participando, en todo caso, con voz pero sin voto. Las funciones del Contralor Médico se ejercerán sin perjuicio de las que correspondan al comisario y auditores externos de las ISES de que se trate, de conformidad con las disposiciones aplicables.

VIGESIMA SEGUNDA.- Con el propósito de evitar posibles conflictos de interés, los contratos que celebren las ISES con cualquier empresa con la que tengan nexos patrimoniales, para la prestación de los servicios objeto de los contratos de seguros respectivos, deberán hacerse del conocimiento del Contralor Médico previo a su celebración.

Para efecto de la presentes Reglas, se entenderá por nexo patrimonial el que existe entre una ISES y las personas morales siguientes:

1. las personas que participen en su capital social;

2. en su caso, las demás entidades que formen parte del grupo comercial, industrial o de servicios al que pertenezca la ISES de que se trate;

3. en su caso, las entidades que tengan un nexo patrimonial de los señalados en los incisos 1 y 2 anteriores con entidades que formen parte del grupo comercial, industrial o de servicios al que pertenezca la propia ISES, y

4. en su caso, las entidades que, directa o indirectamente, tengan nexos patrimoniales de los señalados en los incisos 1, 2 y 3 anteriores, con la entidad que participe en el capital social de la ISES de que se trate.

VIGESIMA TERCERA.- Para ser Contralor Médico se deberá cumplir, cuando menos, con los siguientes requisitos:

1. Ser médico que cuente con cédula profesional, reconocido prestigio en materia médica y con experiencia profesional en la materia.

2. Acreditar solvencia moral, así como especialidad clínica con certificación vigente o demostrada capacidad técnica y administrativa en servicios de salud mediante los estudios correspondientes y, en ambos casos, experiencia profesional con un mínimo de cinco años.

3. No haber sido condenado por delito que merezca pena corporal o por delitos patrimoniales, intencionales o relacionados con su actividad médica.

4. No haber sido condenado en laudo emitido por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

5. No ser cónyuge o tener relación de parentesco por afinidad, civil o consanguíneo dentro del segundo grado o algún vínculo de relación laboral o profesional con:

5.1 los accionistas de control de la ISES;

5.2 el director general de la ISES o los funcionarios que ocupen los dos niveles inmediatos inferiores a éste;

5.3 los accionistas de control de los prestadores de la ISES;

5.4 los funcionarios de los tres primeros niveles de la administración de los prestadores de la ISES cuando éstos cubran más del 5% de los recursos materiales y humanos para cumplir con los planes ofrecidos a la población asegurada.

6. No tener algún nexo patrimonial con las ISES autorizadas, ni vínculo laboral con la ISES de que se trate.

7. No ser prestador de la propia ISES o tener algún nexo patrimonial con prestadores de la ISES de que se trate.

8. No encontrarse en alguno de los supuestos a que se refieren los incisos b), c), d), e), f), g) y h) de la fracción VII bis, del artículo 29 de la LGISMS.

9. Residir en territorio nacional.

10. Contar con la ratificación de la Secretaría de Salud, a través del comité interno constituido para tal efecto.

VIGESIMA CUARTA.- El Contralor Médico deberá cerciorarse que las decisiones que se tomen en las sesiones del consejo de administración y comités en que participe se apeguen a la normatividad externa e interna en materia médica, así como a las sanas prácticas en materia de salud. Cuando el Contralor Médico tenga conocimiento de irregularidades que sean contrarias a las disposiciones legales aplicables o a la normatividad interna aplicable, o situaciones que no se hayan corregido en términos de la Regla Vigésima, numeral 10, deberá presentar en un plazo que no podrá exceder de diez días hábiles al presidente del consejo de administración, al auditor interno, a la Comisión y a la Secretaría de Salud, un informe detallado sobre la situación observada.

VIGESIMA QUINTA.- El Contralor Médico que no lleve a cabo sus funciones de vigilancia de conformidad con lo previsto en las presentes Reglas, podrá ser sujeto a remoción o suspensión por parte de la Comisión, en los términos del artículo 31 de la LGISMS.CAPITULO SEXTO

De los Expedientes Clínicos

VIGESIMA SEXTA.- Cuando las ISES presten los servicios con recursos propios deberán cumplir los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana sobre el expediente clínico. Cuando la prestación de los servicios se realice a través de contratos celebrados con terceros, las ISES deberán establecer en éstos la obligación de los prestadores de cumplir con los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana respectiva.

Cuando el asegurado así lo solicite la ISES deberá cerciorarse de que sus prestadores transfieran un resumen clínico a la institución o prestador que el usuario indique, guardando la confidencialidad del caso.

CAPITULO SEPTIMO

Del Control de la Utilización de los Servicios Médicos

VIGESIMA SEPTIMA.- Las ISES deberán contar con un programa para el control de la utilización de los servicios médicos a su cargo, cuya vigilancia será responsabilidad del contralor médico. Dicho programa deberá apegarse a las disposiciones de carácter general que al efecto emita la Secretaría de Salud. El programa deberá incluir los mecanismos para detectar y corregir problemas de acceso, idoneidad y eficiencia de los servicios prestados, así como la subutilización, sobreutilización y mal uso de los mismos.

VIGESIMA OCTAVA.- La Secretaría de Salud evaluará periódicamente el cumplimiento del programa para el control de la utilización de los servicios médicos, emitiendo las recomendaciones que estime pertinentes, como parte de los elementos que considerará para efectos de la expedición de los dictámenes a los que se refieren los artículos 16 y 105 de la LGISMS. Para tal efecto, la ISES deberá contar con minutas, informes del Contralor Médico y otros documentos que comprueben la puesta en marcha del programa y den seguimiento a las acciones para el cumplimiento del mismo.

VIGESIMA NOVENA.- Los contratos que las ISES celebren con prestadores de servicios de salud no deberán incluir cláusulas que pudieran incentivar tanto la subutilización como la sobreutilización de recursos.

CAPITULO OCTAVO

De la Mejora Continua en la Prestación del Servicio

TRIGESIMA.- Las ISES deberán elaborar e instrumentar un programa de mejora continua en la prestación de los servicios que contemple la elevación en la calidad de la atención y fomente la enseñanza y la investigación médica. El programa contemplará el desarrollo gradual de indicadores que permitan evaluar su avance, así como el desempeño en la prestación de los servicios de la ISES. Los indicadores serán congruentes con la base de datos del sistema estadístico a que se refiere el Título Octavo de las presentes Reglas. Este programa deberá ajustarse a las disposiciones de carácter general que emita la Secretaría de Salud. Para tal efecto, las ISES deberán contar con minutas y otros documentos que comprueben la puesta en marcha del programa y den seguimiento a las acciones para el cumplimiento del mismo.

TITULO SEGUNDO

De las Reservas Técnicas

CAPITULO PRIMERO

Disposiciones Generales

TRIGESIMA PRIMERA.- Las ISES deberán constituir e incrementar las reservas técnicas correspondientes a los seguros de salud, conforme a lo dispuesto en la LGISMS y en las disposiciones que de ella emanen.

TRIGESIMA SEGUNDA.- La valuación de las reservas técnicas deberá contener el nombre y firma del actuario responsable de la certificación de las mismas, así como el número de su cédula profesional que lo acredite como actuario, o equivalente en caso de profesionistas que sin ostentar el título de actuario cuenten con especialidades o grados otorgados por instituciones de educación superior reconocidas oficialmente en el país o en el extranjero, que lo acrediten para poder ejercer en materia de actuaría.

TRIGESIMA TERCERA.- La Comisión, mediante disposiciones administrativas, dará a conocer la forma, términos, contenido y formatos para realizar la valuación de las reservas técnicas, así para como su presentación ante la propia Comisión.

TRIGESIMA CUARTA.- La entrega de información relativa a la valuación de reservas técnicas deberá hacerse trimestralmente, a más tardar en los primeros veinte días naturales siguientes al cierre del trimestre en cuestión, salvo la correspondiente al cierre del ejercicio, en cuyo caso deberán presentar los resultados de su valuación dentro de los treinta días naturales siguientes al cierre del ejercicio de que se trate. En el caso de que el último día del plazo fijado no sea un día hábil, el límite se extenderá hasta el día hábil inmediato siguiente.

En los casos en los que la Comisión detecte situaciones que requieran de un seguimiento especial de la evolución de la ISES de que se trate, podrá establecer una periodicidad diferente para la entrega de esta información.

CAPITULO SEGUNDO

De la Constitución e Incremento de la Reserva de Riesgos en Curso

TRIGESIMA QUINTA.- Las ISES deberán constituir e incrementar la reserva de riesgo en curso de acuerdo a lo previsto en los artículos 46 fracción I, y 47 fracción III de la LGISMS, y de las disposiciones administrativas que de ella emanen.

TRIGESIMA SEXTA.- Tratándose de pólizas que amparen contratos de seguros con vigencia superior a un año, la reserva de riesgos en curso podrá determinarse, según sea el caso, conforme a los procedimientos que al efecto establezca la Comisión mediante disposiciones administrativas de carácter general. Cuando por la naturaleza del plan así se justifique, las instituciones podrán plantear otros procedimientos de constitución e incremento de la reserva de riesgos en curso. En este caso, deberán enviar a la Comisión, para efectos de autorización y registro, el procedimiento en cuestión, con la nota técnica del plan correspondiente.

TRIGESIMA SEPTIMA.- Las ISES deberán mantener en archivo magnético el resguardo del detalle de cálculo de las valuaciones de las reservas de cuando menos los últimos cuatro trimestres anteriores a la fecha de valuación, las cuales podrán ser requeridas por la Comisión cuando a su juicio sea necesario.

CAPITULO TERCERO

De la Constitución e Incremento de la Reserva de Previsión

TRIGESIMA OCTAVA.- Las ISES deberán realizar la constitución e incremento de la reserva de previsión, de acuerdo a lo previsto en el artículo 46 fracción III y 51 de la LGISMS y de las disposiciones que de ella emanen.

TRIGESIMA NOVENA.- La constitución e incremento de la reserva de previsión deberá calcularse y registrarse mensualmente por las ISES, para la elaboración de sus estados financieros al 31 de diciembre de cada año.

CAPITULO CUARTO

De la Reserva para Obligaciones Pendientes de Cumplir

CUADRAGESIMA.- Las ISES deberán constituir una reserva para obligaciones pendientes de cumplir conforme a lo dispuesto en los artículos 46 fracción II y 50 de la LGISMS y de las disposiciones que de ella emanen.

CUADRAGESIMA PRIMERA.- La reserva por siniestros ocurridos y no reportados, así como la reserva por gastos de ajuste asignados al siniestro, que deberán constituir e incrementar las ISES, se apegará a lo establecido en el artículo 50 fracción II de la LGISMS y de las disposiciones que de ella emanen.

TITULO TERCERO

Del Registro de Bases Técnicas y Documentación Contractual

CAPITULO PRIMERO

Del Registro de Bases Técnicas

CUADRAGESIMA SEGUNDA.- Las ISES deberán presentar ante la Comisión, en la forma y términos que ésta establezca mediante disposiciones administrativas de carácter general, las notas técnicas en que se sustenten cada una de sus coberturas, planes y primas netas de riesgo, de conformidad con lo establecido por el artículo 36-A de la LGISMS.

La Comisión hará del conocimiento de la Secretaría de Salud la información presentada, con el propósito de que le sirva como elemento de evaluación para la expedición de los dictámenes a que se refiere el Capítulo Cuarto del Título Primero de las presentes Reglas.

CUADRAGESIMA TERCERA.- Las ISES deberán presentar conjuntamente a las notas técnicas que registren ante la Comisión, en la forma y términos que ésta lo determine, los contratos que realicen con otras entidades para la prestación de los servicios relacionados con las coberturas amparadas en los contratos de seguros respectivos con sus asegurados.

CAPITULO SEGUNDO

Del Registro de Documentación Contractual

CUADRAGESIMA CUARTA.- Las ISES deberán registrar ante la Comisión, en la forma y términos que ésta determine mediante disposiciones administrativas de carácter general, los contratos de adhesión mediante los cuales se formalicen las operaciones de seguros que ofrezcan al público en general y en los que se establezcan los términos y condiciones aplicables a la contratación de los seguros de salud, así como los modelos de las cláusulas elaborados para ser incorporados mediante endosos adicionales a esos contratos, de conformidad con el artículo 36-B de la LGISMS. Las instituciones de seguros deberán manifestar expresamente a qué nota técnica estará relacionada la documentación contractual de que se trate.

La Comisión hará del conocimiento de la Secretaría de Salud la información presentada, con el propósito de que le sirva como elemento de evaluación para la expedición de los dictámenes a que se refiere el Capítulo Cuarto del Título Primero de las presentes Reglas.

CUADRAGESIMA QUINTA.- Las ISES deberán entregar al contratante un folleto explicativo junto con la póliza de seguros. Dicho folleto deberá describir de forma clara y precisa tanto el plan de seguros que se haya contratado como los planes a que se refiere la Sexagésima Sexta de las presentes Reglas; así como la forma para acceder a los servicios médicos y demás beneficios contratados; las características relevantes de la póliza, tales como: coberturas, limitaciones, excepciones, exclusiones, periodos de espera, prescripciones, entre otros.

Asimismo, el folleto deberá detallar la política y mecanismo interno de recepción y seguimiento de consultas y reclamaciones de los asegurados, en términos del artículo 50 Bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

El folleto deberá contar con un suplemento que incluya todas las clínicas y hospitales empleadas por la ISES para la atención de sus asegurados, señalando si cuentan con la certificación del Consejo de Salubridad General; así como los nombres, direcciones y teléfonos de los médicos autorizados para la cobertura geográfica de relevancia para el asegurado, y otros prestadores que podrán ser utilizados por éste, así como de la unidad especializada en atención de consultas y reclamaciones. Adicionalmente, el suplemento deberá establecer el mecanismo para obtener información actualizada al respecto.

Este folleto deberá presentarse ante la Comisión al momento de registrar la documentación contractual.

La Comisión hará del conocimiento de la Secretaría de Salud la información presentada, con el propósito de que le sirva como elemento de evaluación para la expedición de los dictámenes a que se refiere el Capítulo Cuarto del Título Primero de las presentes Reglas.

TITULO CUARTO

Del Reaseguro

CAPITULO UNICO

Disposiciones Generales

CUADRAGESIMA SEXTA.- Las actividades de reaseguro que realicen las ISES, se harán de conformidad con lo establecido en la LGISMS y de las disposiciones que de ella emanen.

TITULO QUINTO

Del Capital Mínimo de Garantía

CAPITULO UNICO

Disposiciones Generales

CUADRAGESIMA SEPTIMA.- Las ISES deberán determinar, mantener e invertir, en todo momento, el capital mínimo de garantía de los seguros de salud en apego a lo previsto por los artículos 60 y 61 de la LGISMS y de las disposiciones que de ella emanen.

CUADRAGESIMA OCTAVA.- Las ISES deberán presentar, informar y comprobar a la Comisión, el cálculo y cobertura de su capital mínimo de garantía, así como su margen de solvencia, conforme a las Reglas y disposiciones aplicables.

CUADRAGESIMA NOVENA.- Cuando la Comisión advierta que una institución presenta faltante en la cobertura del capital mínimo de garantía, en los términos previstos en las Reglas aplicables, se procederá conforme a lo dispuesto en el artículo 60 de la LGISMS.

TITULO SEXTO

Del Régimen de Inversión de las Reservas Técnicas

CAPITULO PRIMERO

Disposiciones Generales

QUINCUAGESIMA.- En lo relativo a la inversión de los recursos afectos a la cobertura de las reservas técnicas a que se refieren las presentes Reglas, las ISES deberán sujetarse a lo establecido en la LGISMS y de las disposiciones que de ella emanen.

CAPITULO SEGUNDO

Del Comité de Inversiones

QUINCUAGESIMA PRIMERA.- Las ISES deberán contar con un comité de inversiones de acuerdo a lo establecido en las Reglas para la Inversión de las Reservas Técnicas de las Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cual será responsable de seleccionar los valores que serán adquiridos por la institución de conformidad con el régimen de inversión previsto en el Capítulo anterior.

Corresponderá al consejo de administración de las ISES, hacer la designación y remoción de los integrantes del comité de inversiones y éste deberá informar, a través de su presidente, al propio consejo de las decisiones tomadas por el comité. El consejo podrá modificar o revocar las resoluciones del comité.

QUINCUAGESIMA SEGUNDA.- El comité de inversiones de las ISES deberá sesionar por lo menos una vez al mes, a efecto de dar cumplimiento a estas Reglas y cerciorarse de que los valores afectos a la cobertura de sus reservas técnicas observen adecuados niveles de riesgo. El comité de inversiones deberá dejar constancia de la metodología aplicada para evaluar el riesgo.

El presidente del comité de inversiones será responsable de informar al director general de la ISES de las decisiones tomadas por el comité, a fin de que aquél lo notifique a las áreas operativas de la institución y se apliquen oportunamente. A este efecto, el presidente del comité deberá enviarle al director general copia autógrafa del acta en que consten dichas decisiones.

CAPITULO TERCERO

De la Calificación de Valores

QUINCUAGESIMA TERCERA.- Los valores emitidos por empresas privadas, deberán estar calificados por una institución calificadora de valores autorizada por la Comisión Nacional Bancaria y de Valores.

QUINCUAGESIMA CUARTA.- Los instrumentos de deuda de corto y largo plazos emitidos, avalados o aceptados por instituciones de crédito serán calificados cuando así lo determine la Comisión Nacional Bancaria y de Valores, mediante disposiciones administrativas.

QUINCUAGESIMA QUINTA.- Las ISES sólo podrán adquirir valores calificados por instituciones calificadoras de valores autorizadas que den a conocer a la Comisión los criterios de calificación que empleen al realizar la calificación respectiva, así como sus modificaciones.

QUINCUAGESIMA SEXTA.- Cuando la Comisión, en ejercicio de sus facultades, considere que la calificación otorgada por una institución calificadora de valores autorizada a ciertos valores que integren las inversiones de la ISES, no incorpora la información divulgada en el mercado, o bien no se encuentra actualizada, representando con ello un incremento en los riesgos de las inversiones de la ISES afectada, podrá ordenar su substitución por otras inversiones que se ajusten al régimen establecido en las presentes Reglas, salvo que la propia emisora del valor de que se trate solicite a otra institución calificadora de valores la valuación y calificación respectiva.

TITULO SEPTIMO

De la Contabilidad

CAPITULO UNICO

Disposiciones Generales

QUINCUAGESIMA SEPTIMA.- Con independencia de que las ISES deban llevar su contabilidad de conformidad con lo que dispone la LGISMS, éstas deberán ajustar sus procedimientos de contabilidad a los lineamientos establecidos en las presentes Reglas, así como a las disposiciones administrativas que al efecto emita la Comisión.

TITULO OCTAVO

De los Sistemas Estadísticos

CAPITULO UNICO

Del Sistema Estadístico

QUINCUAGESIMA OCTAVA.- Las ISES deberán contar con una base de datos estadísticos y presentar ante la Comisión, en la forma y términos que ésta establezca, la información estadística necesaria para la elaboración de las bases estadísticas y actuariales que sustenten las primas de riesgo del ramo de salud, la realización de estudios e investigaciones en materia de salud, así como para el desarrollo del propio sector, la evaluación de aspectos médicos, así como para el análisis de su evolución, de conformidad con lo que se establece en las presentes Reglas y en las disposiciones generales que al efecto emita la propia Comisión.

La Comisión hará del conocimiento de la Secretaría de Salud la información presentada, con el propósito de que le sirva como elemento de evaluación para la expedición de los dictámenes a que se refiere el Capítulo Cuarto del Título Primero de las presentes Reglas.

QUINCUAGESIMA NOVENA.- Para dar cumplimiento con lo previsto en la Regla anterior, la ISES deberá contar con un sistema estadístico propio que le permita procesar y disponer de la información estadística mínima que determine la Comisión, oyendo a la Secretaría de Salud, mediante disposiciones de carácter general, en donde se establecerá la forma y términos en que las ISES deberán entregar dicha información a la Comisión.

En este sentido, cuando la información estadística se origine en la prestación de los servicios y ésta se realice a través de contratos celebrados con terceros, la ISES deberá establecer en éstos la obligación de los prestadores de procesar, disponer y presentar la información estadística que permita dar cumplimiento a la ISES con lo previsto en este capítulo.

SEXAGESIMA.- La base de datos estadísticos que concentre la información estará a cargo de la Comisión, quien se encargará de recibir, administrar y procesar la información que proporcionen las ISES. La Comisión y la Secretaría de Salud darán a conocer información e indicadores relativos a la operación del ramo de salud que orienten al público y contribuyan a la sana competencia y transparencia del sistema.

TITULO NOVENO

De la Operación y Comercialización de los Seguros de Salud

CAPITULO UNICO

De la Operación y Comercialización

SEXAGESIMA PRIMERA.- Las ISES estarán obligadas a suscribir contratos de seguros, de acuerdo a lo que establecen la LGISMS, la Ley Sobre el Contrato de Seguro, las presentes Reglas, y las disposiciones administrativas que al efecto emita la Comisión.

Las ISES podrán realizar la comercialización de sus productos de manera directa o a través de agentes de seguros debidamente autorizados por la Comisión.

SEXAGESIMA SEGUNDA.- En la elaboración de sus planes de seguros, las ISES procurarán incorporar criterios de integralidad que contemplen acciones de fomento, prevención, terapéuticas y de rehabilitación, para las coberturas ofrecidas en los planes. En todo caso deberán cumplir con lo establecido en el artículo 59 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

La Secretaría de Salud, como parte de las acciones que lleve a cabo para el otorgamiento de los dictámenes a los que se refiere el Capítulo Cuarto del Título Primero de las presentes Reglas, podrá hacer recomendaciones a las ISES a fin de que se cumpla con lo establecido en el párrafo anterior.

SEXAGESIMA TERCERA.- Las ISES deberán contar con una red de servicios propia, contratada o una combinación de ambas, que sea congruente en cuanto a su distribución territorial, con los lugares donde se comercializa y suscriben los mencionados contratos.

SEXAGESIMA CUARTA.- Las ISES deberán incluir en sus contratos una cláusula que las obligue al reembolso del costo de los servicios médicos que haya necesitado el asegurado en los casos de urgencia médica, en los términos del artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, en los que la propia red de servicios de la ISES no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato, por causas en que se acredite saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico.

En los términos del párrafo anterior, se entenderá por error de diagnóstico el caso en el que el asegurado haya asistido previamente a la propia red de servicios de la ISES y por falta de un diagnóstico acertado haya requerido la atención de los servicios médicos de que se trate, en una institución fuera de la red de prestadores de la ISES, por la misma urgencia médica.

SEXAGESIMA QUINTA.- Las ISES deberán informar a los asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que suceda de los cambios en la red de infraestructura hospitalaria.

SEXAGESIMA SEXTA.- Las ISES deberán ofrecer planes donde el beneficiario pueda elegir médicos distintos a la red de la institución, mediante el pago de la cantidad diferencial que resulte entre el tabulador respectivo de la institución y el costo del servicio que le preste el médico, conforme a lo pactado.

SEXAGESIMA SEPTIMA.- Las ISES deberán establecer en sus pólizas si existe o no la renovación obligatoria de los planes contratados por los asegurados y, en su caso, la edad máxima de renovación. En el caso de existir la renovación obligatoria de planes previamente contratados, las ISES deberán utilizar criterios establecidos en la nota técnica correspondiente con el objeto de evitar la discriminación selectiva en la renovación de planes.

SEXAGESIMA OCTAVA.- Las ISES estarán obligadas a cumplir con la prestación de servicios dirigidos a fomentar o restaurar la salud a consecuencia de que se produzca la eventualidad prevista en el contrato de seguro respectivo dentro de la vigencia del mismo.

En los contratos de seguro se establecerá que dicha obligación terminará al presentarse alguna de las situaciones siguientes:

1. al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica, o

2. al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido por las partes, o

3. al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años contados a partir de la fecha en que termine la vigencia del contrato.

En el caso de contratos de no adhesión podrá pactarse condiciones distintas a las previstas en el párrafo anterior, previa autorización de la Comisión.

SEXAGESIMA NOVENA.- En los contratos de seguro de salud, se considerará que un padecimiento es preexistente cuando el evento que lo define como tal haya surgido antes del inicio del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de este seguro y de los precedentes de los que constituya renovación, conocido y no declarado, en los términos del artículo 8o. de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se ha interrumpido si opera la rehabilitación de la póliza.

SEPTUAGESIMA.- Las ISES podrán ofrecer planes bajo la denominación de "plan mínimo" o "plan integral". En este caso, dichos planes deberán incluir todos los componentes del plan mínimo de salud que, para estos efectos, defina la Secretaría de Salud.

SEPTUAGESIMA PRIMERA.- De conformidad con lo que establece el artículo 71 de la LGISMS, la publicidad de las ISES se sujetará a las disposiciones administrativas de carácter general que dicte la Comisión. Dichas disposiciones deberán propiciar que la propaganda o publicidad se exprese en forma clara y precisa, a efecto de que no se induzca al público a engaño, error o confusión sobre la prestación de los servicios de las ISES. En términos del propio artículo 71 de la LGISMS, la Comisión podrá ordenar, previa audiencia de la parte interesada, la modificación o suspensión de la propaganda o publicidad, cuando considere que no se sujeta a lo previsto en la LGISMS y a las presentes Reglas.

SEPTUAGESIMA SEGUNDA.- En las consultas y reclamaciones derivadas de un contrato de seguro de salud, las ISES deberán sujetarse a lo dispuesto en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y, en lo conducente, al Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 3 de junio de 1996.

TITULO DECIMO

De las Sanciones

CAPITULO UNICO

De las Sanciones

SEPTUAGESIMA TERCERA- Las infracciones a lo previsto en las presentes Reglas se sancionará en los términos de las disposiciones aplicables de la LGISMS.

TRANSITORIAS

PRIMERA.- Las presentes Reglas entrarán en vigor a partir del día hábil siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

SEGUNDA.- Las instituciones de seguros que a la entrada en vigor de las presentes Reglas tengan autorizada por parte de la Secretaría el ramo de salud junto con otras operaciones y ramos de seguros, y que se encuentren dentro del periodo de transición a que se refiere el Artículo Segundo Transitorio del Decreto por el que se reforma la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31 de diciembre de 1999, y con independencia de que conforme lo prevé dicho Transitorio procedan antes del 30 de junio de 2001 a escindirse, constituir una nueva sociedad o efectuar algún procedimiento de traspaso de cartera, deberán efectuar las siguientes acciones a fin de apegarse a los lineamientos operativos del ramo de salud previstos en las presentes Reglas:

1. Deberán llevar a cabo los ajustes necesarios a fin de que el registro contable de sus operaciones en el ramo de salud se efectúe en cuentas contables separadas de las demás operaciones y ramos de seguros que se les haya facultado a practicar.

Los ajustes en la contabilidad a que refiere el párrafo anterior, deberá igualmente permitir que las cuentas y registros contables comprendan la información financiera necesaria que permita la elaboración de estados financieros específicos del manejo de los seguros del ramo de salud y, a su vez, la consolidación de estos seguros con las demás operaciones que tenga autorizadas la institución de seguros de que se trate.

Dichos ajustes deberán permitir contar con la separación contable respectiva a partir del 1 de octubre de 2000.

2. A partir del 1 de octubre de 2000, las reservas técnicas, el capital mínimo de garantía, el capital mínimo legal pagado, las inversiones que garantizan a estas obligaciones, así como el capital y reservas de capital y, en general, los activos, pasivos y resultados de las operaciones relativas a los seguros del ramo de salud, deberán contabilizarse y manejarse en forma independiente a las demás operaciones y ramos de seguros que tenga autorizados para practicar la institución de seguros.

3. A partir del 1 de octubre de 2000, las inversiones que las instituciones de seguros realicen con los recursos de sus reservas técnicas se registrarán contablemente en cuentas separadas y los contratos de inversión que se celebren deberán ser independientes a las demás inversiones de las otras reservas técnicas que la institución de seguros debe constituir conforme a la LGISMS, debiendo obligarse los depositarios a presentar estados de cuenta separados cuando estén bajo su custodia inversiones que garanticen los seguros del ramo de salud y de otros ramos y operaciones de seguros que practique la aseguradora.

En ningún caso las instituciones podrán compensar o transferir inversiones del seguro del ramo de salud a otras operaciones o viceversa. Lo anterior significa que una vez que una inversión ha sido afecta a la cobertura de reservas de los seguros del ramo de salud, dicha afectación no podrá cambiarse hacia la cobertura de otras reservas técnicas de la institución.

4. Las instituciones deberán diseñar e implantar el sistema estadístico a que se refieren la Quincuagésima Octava, Quincuagésima Novena y Sexagésima de las presentes Reglas, en un plazo que no podrá exceder del 30 de septiembre de 2000.

5. Las instituciones deberán tramitar ante la Comisión el ajuste de los registros de nota técnica y documentación contractual relativa a los productos de seguro de salud que ofrezcan, atendiendo a lo previsto en la Cuadragésima Segunda, Cuadragésima Tercera, Cuadragésima Cuarta y Cuadragésima Quinta de las presentes Reglas, en un plazo que no podrá exceder el 30 de septiembre de 2000.

6. Las instituciones deberán solicitar a la Secretaría de Salud la ratificación de su Contralor Médico, atendiendo a lo previsto en la Décima Octava, Décima Novena, Vigésima, Vigésima Primera, Vigésima Segunda, Vigésima Tercera, Vigésima Cuarta y Vigésima Quinta de las presentes Reglas, antes del 30 de septiembre de 2000.

7. Las instituciones deberán tramitar ante la Secretaría de Salud la obtención del Dictamen Anual al que se refiere el artículo 105 de la LGISMS y presentarlo, por primera vez ante la Comisión junto con su información financiera relativa al cierre del ejercicio correspondiente al año de 2000.

TERCERA.- Con relación a la obligación a la que se refiere el numeral 6 de la Décima Sexta de las presentes reglas, en el sentido de que los profesionales de la salud contratados por la ISES cuenten con la certificación vigente expedida por los consejos de la especialidad respectivos, para el caso de poblaciones en las que no exista el correspondiente, la Secretaría de Salud mediante solicitud expresa podrá otorgar un periodo de regularización de entre seis meses y dos años, para que el médico contratado obtenga la certificación vigente del consejo respectivo, sin que dicho periodo de regularización exceda el 30 de junio de 2002.

CUARTA.- Con relación a la obligación a la que se refiere el numeral 7 de la Décima Sexta de las presentes reglas, en el sentido de que la infraestructura hospitalaria propia o contratada por la ISES cuente con la certificación del Consejo de Salubridad General, la Secretaría de Salud mediante solicitud expresa podrá otorgar un periodo de regularización de entre seis meses y dos años, para que el hospital obtenga la certificación correspondiente, sin que dicho periodo de regularización exceda el 30 de junio de 2002.

QUINTA.- Las instituciones de seguros que tengan celebrados contratos de seguro de gastos médicos en los términos a que hace referencia el Artículo Sexto Transitorio del Decreto por el que se reforma la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31 de diciembre de 1999, podrán proponer a los tomadores del seguro de gastos médicos la celebración de convenios que tenga como único objeto, modificar dichos contratos a contratos de seguro de salud o sustituirlos por contratos de seguro de salud. De conformidad con lo que dispone dicho Transitorio, deberán observar los siguientes requisitos:

1. Los convenios mencionados en el párrafo anterior deberán celebrarse a más tardar el 30 de junio del año 2001 o dentro de los treinta días hábiles siguientes al término de la vigencia de gastos médicos respectivo, si esto ocurre con posterioridad a esa fecha.

2. Se informará por escrito a los tomadores del seguro de gastos médicos la propuesta de modificación o sustitución cuando menos con 30 días hábiles de anticipación a la fecha de término de la vigencia del seguro de gastos médicos, debiendo en este caso especificar la continuación de los derechos adquiridos, incluyendo los relativos a la antigüedad y preexistencia.

3. En la información a que se refiere el punto anterior se especificará, en su caso, si se adicionan beneficios y el impacto que éstos representen sobre las tarifas.

4. El tomador de seguro deberá aceptar la modificación o sustitución mediante la firma del convenio respectivo.

Atentamente

Sufragio Efectivo. No Reelección.

Las presentes Reglas se expiden en México, Distrito Federal, a los quince días del mes de mayo de dos mil.- En ausencia del C. Secretario y de conformidad con el artículo 105 del Reglamento Interior de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, el Subsecretario de Hacienda y Crédito Público, Carlos Noriega Curtis.- Rúbrica.