Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

JULIO FRENK MORA, Secretario de Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 64, 70 y 71 del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal del año 2001, y 6 fracción XVII del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud;

Que como parte fundamental de la política social del Gobierno Mexicano se establece la necesidad de elevar los niveles de bienestar y la calidad de vida de los mexicanos y, de manera prioritaria, disminuir la pobreza y la exclusión social.

Que como primera aspiración de justicia social es indispensable concentrar los esfuerzos de la sociedad y del gobierno en el propósito común de abatir la desigualdad y que esta acción se debe orientar a alcanzar la equidad en la prestación de los servicios de salud mediante la ampliación de la cobertura y el mejoramiento de la calidad de los mismos.

Que en 1995 alrededor de 10 millones de mexicanos no tenían acceso a servicios permanentes para su atención, por lo que la Secretaría de Salud puso en operación el Programa de Ampliación de Cobertura, en lo sucesivo PAC, para extender la cobertura de los servicios de salud a las comunidades rurales más pobres y marginadas del país, con el objeto de reducir la brecha existente en la materia entre las distintas regiones, e impulsar una mayor integración de las comunidades a las acciones de promoción de la salud y prevención y atención de enfermedades.

Que el PAC ha permitido ofrecer cobertura con un paquete básico de servicios de salud a estos mexicanos del área rural marginada, mejorando con ello sus condiciones generales de salud, decidiéndose ahora consolidar e institucionalizar los alcances del programa.

Que el PAC es una iniciativa federal, directamente vinculada con el proceso de descentralización, en la que los servicios estatales de salud son los encargados de concretar este esfuerzo, mediante una acción coordinada con las autoridades municipales y los comités locales de salud; por lo que su operación es el resultado de una gestión coordinada e integral que deberá dar respuestas más ágiles y efectivas a los problemas y necesidades locales de salud.

Que las acciones del PAC se han dirigido a proporcionar servicios en las zonas rurales e indígenas desprotegidas para contribuir a impulsar su desarrollo y bienestar; es decir, que se trata de un programa de salud pública de carácter eminentemente comunitario con un gran peso médico-sanitario, que incorpora lo mejor de la medicina institucional, tradicional e indígena.

Que con este propósito el PAC ha dado prioridad a los municipios y localidades con los niveles más altos de marginación, en donde se localiza la mayor cantidad de población que no cuenta con cobertura de servicios de salud, he tenido a bien expedir el siguiente:

ARTICULO UNICO. La Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación del Programa de Ampliación de Cobertura y sus indicadores de gestión y evaluación, de conformidad con el siguiente contenido:

1. Presentación

2. Objetivos del Programa de Ampliación de Cobertura

2.1 Objetivo general

2.2 Objetivos específicos

3. Principios del Programa de Ampliación de Cobertura

3.1 Modelo de atención a la salud para la población abierta

3.2 Paquete básico de servicios de salud

3.3 Focalización

3.3.1 Marginación

3.3.2 Estudios de regionalización operativa

3.4 El municipio, unidad geográfica de atención

3.5 Participación social

3.6 Respeto a la cultura tradicional

3.7 Coordinación institucional e intersectorial

4. Criterios de inclusión de municipios al programa y vinculación con otras acciones de salud

4.1 Grado e índice de marginación

4.2 Interrelación con otros programas

5. Población beneficiaria

6. Intervenciones del paquete básico de servicios de salud

6.1 Saneamiento básico a nivel familiar

6.2 Planificación familiar

6.3 Atención prenatal, del parto y puerperio, y del recién nacido

6.4 Vigilancia de la nutrición y el crecimiento infantil

6.5 Inmunizaciones

6.6 Manejo de casos de diarrea en el hogar

6.7 Tratamiento antiparasitario a las familias

6.8 Manejo de infecciones respiratorias agudas

6.9 Prevención y control de la tuberculosis pulmonar

6.10 Prevención y control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus

6.11 Prevención de accidentes y manejo inicial de lesiones

6.12 Capacitación comunitaria para el autocuidado de la salud

6.13 Prevención y detección del cáncer cérvico-uterino

7. Niveles de organización

7.1 Secretaría de Salud

7.2 Servicios de Salud Estatales

7.3 Unidad Coordinadora Estatal del Programa de Ampliación de Cobertura

7.4 Jurisdicción Sanitaria

7.5 Equipo Zonal de Supervisión

7.6 Núcleo Básico de Servicios

7.7 Equipo de Salud Itinerante

7.8 Coordinador Comunitario de Salud

7.9 Auxiliar de Salud

8. Proceso de operación

8.1 Modalidades de ampliación de cobertura

8.2 Incorporación de localidades

8.3 Clasificación de localidades y aplicación del paquete básico

9. Actividades de instrumentación

9.1 Comunicación personalizada y colectiva

9.2 Incorporación del personal

9.3 Supervisión

9.4 Capacitación y asesoría

9.5 Educación para la salud

9.6 Coordinación interinstitucional

10. Programación y presupuestación

11. Seguimiento y evaluación

12. Participación y contraloría social

13. Publicidad

El Programa de Ampliación de Cobertura (PAC) es un esfuerzo federal que involucra a todos los niveles e instancias de los Servicios Estatales de Salud para llevar acciones básicas de salud hasta el ámbito familiar, en aquellas comunidades que han estado al margen de estos beneficios. Este programa constituye una oportunidad para contribuir a modernizar y hacer más eficiente el esquema de operación, cuyas características permiten que las acciones del mismo sean consistentes y articuladas con el sistema de operación descentralizado de la Secretaría de Salud (SSA).

El antecedente inmediato del PAC fue el Programa de Apoyo a los Servicios de Salud para la Población Abierta (PASSPA), que operó de 1991 a 1995 en cinco entidades federativas (Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca y Distrito Federal), experiencia que ofreció al PAC un diagnóstico inicial de la salud de la población, así como de las condiciones de infraestructura, disponibilidad, accesibilidad, utilización y calidad de la atención de los servicios de salud para establecer los valores de referencia que permitieran la evaluación posterior de la ejecución y resultados del programa.

El PAC se inició en el año de 1996, en particular, para ampliar la cobertura y atender a la población con nulo o limitado acceso a los servicios básicos de salud y para hacer frente a los retos en materia de salud pública de la población más desprotegida del país. Durante el periodo 1996-2000, el PAC permitió la cobertura con servicios básicos de salud a 10 millones de mexicanos residentes en áreas rurales marginadas, que carecían de los mismos de manera regular.

El PAC favorece la incorporación activa de las jurisdicciones sanitarias, de los ayuntamientos y de las comunidades en la planeación, ejecución, seguimiento y evaluación de las acciones de salud bajo un esquema en el que las adecuaciones operativas corresponden a los hábitos y costumbres de los diferentes grupos sociales, con base en el respeto y la equidad. La finalidad es fortalecer la capacidad institucional, asegurar la participación local en la gestión y el rendimiento de los recursos y acercar las decisiones a los lugares donde surgen las demandas.

Para este fin se establecen los compromisos entre cada uno de los Gobiernos de los estados de Campeche, Chiapas, Chihuahua, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Veracruz, Yucatán y Zacatecas, participantes del Programa de Ampliación de Cobertura, y el Ejecutivo Federal por conducto de la SSA, a través de los Acuerdos de Coordinación.

Como parte de los objetivos específicos de los Acuerdos, se establece lo siguiente: brindar atención de los servicios básicos de salud a la población abierta en las entidades federativas, a través del otorgamiento de un paquete básico de servicios de salud; dar respuesta a problemas locales, principalmente en municipios de alta marginalidad; y, coadyuvar en el proceso de descentralización de los servicios de salud a población abierta en los estados.

Para las situaciones de incumplimiento, tanto a dichos Acuerdos como a las presentes Reglas de Operación, ambas partes estarán sujetas a lo dispuesto en el Convenio de Desarrollo Social, sin perjuicio de los ordenamientos legales aplicables.

Las entidades deberán sujetarse estrictamente a lo establecido en las presentes Reglas de Operación; en caso contrario, no podrán continuar ejerciendo los recursos del PAC. El cumplimiento a las Reglas de Operación no sustituye la relevancia y observancia de los demás lineamientos normativos emitidos en el nivel central que coadyuven al mejor desarrollo y aplicación de los recursos del Programa, en tanto estos lineamientos no se contrapongan a las primeras.

Para la ejecución del PAC se cuenta con el presupuesto autorizado anualmente por la H. Cámara de Diputados en el Presupuesto de Egresos de la Federación. El Ejecutivo Federal se compromete a aportar para la ejecución del PAC los recursos aprobados en el Ramo 12.

Una vez autorizados, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) se encarga de canalizar los recursos federales a la SSA, la cual se responsabiliza de administrarlos. En la supervisión, vigilancia y aplicación de los recursos, compete a la Secretaría de Contraloría y Desarrollo Administrativo el determinar y coordinar el Programa de Auditorias sobre operaciones y proyectos, con el auxilio de los gobiernos de los estados participantes y de la Unidad de Contraloría Interna en la SSA. La Secretaría de Desarrollo Social aporta el marco general de desarrollo social y de coordinación con los gobiernos estatales en que se ubica la vertiente de salud.

La SSA es la institución normativa y ejecutiva responsable de la planeación, operación, control, seguimiento de las acciones y aplicación de los recursos del PAC.

Las presentes Reglas dan cumplimiento a lo establecido en los artículos 64, 70 y 71 del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal del año 2001.

2.1 Objetivo general

Incrementar la cobertura integral de los servicios de salud del primer nivel de atención, con la finalidad de mejorar las condiciones de salud en la población rural sin acceso a los servicios y con los mayores índices de marginación.

2.2 Objetivos específicos

Ampliar y fortalecer la red de servicios del primer nivel con base en el modelo de atención a la salud para población abierta, y otorgar el paquete básico de servicios de salud.

Fortalecer la capacidad resolutiva de los estados, las jurisdicciones sanitarias y los municipios, así como la programación, operación y evaluación local de las acciones prioritarias.

Promover la participación social y la cultura de la salud, articulando los recursos comunitarios con los institucionales, e incorporando las prácticas tradicionales de atención a la salud.

3.1 Modelo de atención a la salud para la población abierta

La Secretaría de Salud es responsable del cuidado de la salud de la población abierta para lo cual establece programas de extensión de cobertura, con el objeto de prestar servicios con mayor calidad y eficiencia considerando los lineamientos del Modelo de Atención a la Salud para la Población Abierta (MASPA).

El MASPA representa la combinación de elementos y acciones articuladas e idóneas, con estructuras y programas bien definidos y con normas específicas para su funcionamiento, para dar respuesta a las necesidades en materia de salud por lo que constituye el instrumento regulador de la prestación de servicios destinados a la población abierta.

El modelo tiene como propósito central elevar el nivel de salud de la población a través de extender la cobertura, mejorar la calidad de los servicios que se ofrecen, incrementar la productividad y la plena y óptima utilización de los recursos disponibles de la capacidad instalada.

En este marco, el PAC retoma los principios del MASPA para orientar sus esfuerzos y desarrollar, extender y mejorar la prestación de los servicios del primer nivel de atención, cuyas características principales son: el enfoque preventivo sobre el curativo; la modificación de los hábitos higiénicos inadecuados; la promoción de la participación comunitaria; la gratuidad de los programas prioritarios de salud; y la atención en el medio rural donde residen los estratos de población abierta más vulnerable.

La actualización del MASPA y la adaptación que en su contexto formularon todos los Servicios Estatales de Salud de acuerdo a sus realidades locales, responde a la política actual de reforma, modernización y consolidación del Sistema Nacional de Salud e incorpora el diseño e implantación de fórmulas innovadoras para la prestación de servicios, con la aplicación racional de tecnologías disponibles y apropiadas a cada nivel de atención y la participación decidida de los sectores público, social y privado.

3.2 Paquete básico de servicios de salud

El paquete básico de servicios de salud (paquete básico) consiste en un conjunto de 13 intervenciones esenciales de salud que se realizan en el primer nivel de atención de los servicios. Se desagregan en acciones y actividades que tienen como característica importante la prevención a través de la modificación, el reforzamiento, o la creación de hábitos adecuados en salud, respetando las características culturales locales.

El paquete básico constituye el instrumento a través del cual el PAC proporciona atención a la salud mediante acciones de alto impacto, bajo costo y técnicamente factibles. Básicamente consiste en un mínimo de servicios de salud que deben de otorgarse a la población, como respuesta a sus necesidades prioritarias para contener los daños con mayor prevalencia y que causan el mayor número de muertes.

Dentro de su ámbito de acciones preventivo-curativas, incluye enfermedades infecciosas y parasitarias, problemas de salud materna y perinatal, desnutrición, enfermedades crónico-degenerativas, así como accidentes y violencias, permitiendo adicionar otros servicios, según las prioridades regionales, (entre otras, paludismo, dengue). Además, contempla de manera fundamental la participación comunitaria para el autocuidado de la salud y acciones de beneficio colectivo.

3.3 Focalización

El PAC es un programa que orienta fundamentalmente sus acciones hacia la población abierta, del medio rural, que habita en pequeños asentamientos humanos dispersos de difícil acceso, en donde privan condiciones de mayor insalubridad y exposición a las enfermedades de la pobreza; esta población reside en los municipios y localidades del país que reportan niveles de mayor marginación. Entre esta población destacan los grupos indígenas, los cuales presentan una mayor vulnerabilidad en estos rubros. Las acciones del PAC buscan hacer llegar los servicios básicos de salud a la población de estas características, que carece de acceso regular a los mismos.

Los beneficios de las acciones del PAC se definen considerando el grado de marginación de los municipios y las localidades del país y la cobertura de servicios básicos de salud establecida en los Estudios de Regionalización Operativa.

3.3.1 Marginación

El grado de marginación constituye un criterio básico para la selección de los municipios que presentan mayores rezagos socioeconómicos. La marginación se entiende como un fenómeno estructural múltiple que valora dimensiones, formas e intensidades de exclusión en el proceso de desarrollo y disfrute de sus beneficios. La medición de dicho fenómeno considera diversas dimensiones como: vivienda, salud, ingreso monetario y distribución de población. La unidad de análisis implica la relación espacio-sociedad, a través del municipio y la población que lo habita. De acuerdo con la medición de este fenómeno, el PAC orienta su atención, principalmente, a los municipios y localidades de alta y muy alta marginación.

3.3.2 Estudios de regionalización operativa

En el marco del proceso de descentralización de los servicios de salud para la población abierta se realizaron Estudios de Regionalización Operativa que permitieron configurar zonas geodemográficas asociadas a la infraestructura disponible para ofrecer dichos servicios. En estos estudios se presenta una regionalización que tiene como propósito contribuir a racionalizar el crecimiento de la infraestructura de los servicios de salud a población abierta, homogeneizar la información sobre infraestructura en salud de acuerdo al MASPA y establecer la regionalización de la oferta de servicios de salud de las instituciones de salud a población abierta, como base para la descentralización.

Un aspecto fundamental se refiere a la cobertura de los servicios de primer nivel, considerando la cobertura por área de influencia de la unidad de salud, la cobertura funcional determinada por la capacidad instalada en las unidades médicas, así como la población sin acceso permanente a los servicios. Los elementos de información detallada hasta el nivel de localidad en estos estudios fueron utilizados para la ubicación de los universos de atención del PAC en cada entidad federativa.

3.4 El municipio, unidad geográfica de atención

El municipio constituye la unidad geográfica base para la selección de territorios a atender por el PAC; asimismo, uno o varios municipios se integran en jurisdicciones sanitarias. El municipio también es un nivel de gobierno con autoridades y recursos propios con los cuales interactúan de manera coordinada los responsables del PAC, con el objeto de alcanzar las metas de cobertura de servicios de salud. En este ámbito se aprovechan también los conocimientos y habilidades de la población, la cual participa en actividades sanitarias. A partir de la selección municipal se atiende a la población de localidades que no tiene acceso regular a los servicios de salud.

3.5 Participación social

En el PAC se considera a la salud como un factor del desarrollo, vinculado a la educación, la alimentación y otros satisfactores, por lo que se promueve la participación de la población en las acciones colectivas de bienestar, impulsadas por los comités locales de salud, vinculados a sus autoridades y otros sectores del desarrollo.

Los comités locales-elegidos por asambleas comunitarias-articulan esfuerzos y amplían la gama de recursos comunitarios para potencializar las acciones del programa y canalizar la participación de la sociedad y las autoridades en la planeación, ejecución y evaluación de acciones de salud y desarrollo, para lo que se vinculan con el nivel municipal, del que reciben apoyo para llevar a cabo sus planes de trabajo.

Asimismo, en el PAC se promueve la contraloría social, consistente en la recepción y atención de quejas, denuncias y reconocimientos de la población acerca de la atención que reciben y que constituyen elementos básicos para mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios de salud.

La ampliación de cobertura en materia de servicios de salud se fundamenta en un trabajo de concertación comunitaria realizado por las jurisdicciones sanitarias de la SSA y los municipios. La esencia de este trabajo ha sido el respeto a la cultura, usos y costumbres de las comunidades, así como el reconocimiento e incorporación gradual de las prácticas tradicionales de atención a la salud, a los sistemas locales de servicios de salud.

Las asambleas comunitarias constituyen los máximos foros de intercambio y comunicación entre las comunidades, en donde se analizan y proponen soluciones ligadas a su organización, representación y desarrollo. Se eligen de manera abierta entre las familias integrantes de cada localidad y la integran la totalidad de sus miembros. Es decir, se trata de una forma de organización comunitaria de carácter operativo y local, históricamente conformada para aprovechar y compartir sus recursos y mantenerse informados, que de ninguna manera sustituye a las autoridades locales y los procesos de elección formales.

La participación se expresa en diversas formas, a partir de la organización autónoma de estas instancias y de manera absolutamente voluntaria: las comunidades aportan terrenos para ubicar casas de salud o, bien, habilitan inmuebles existentes para el efecto, colaborando en su construcción con materiales sencillos propios de la región; asimismo, eligen al personal auxiliar comunitario y apoyan su trabajo promoviendo la asistencia y corresponsabilidad social en las acciones de salud, así como el resguardo y la distribución de los insumos, medicamentos y materiales. Es pertinente advertir que estas aportaciones las realiza la comunidad por su propia iniciativa y en ningún caso constituyen un requisito impuesto, que se exige para recibir los apoyos del PAC.

Por otra parte, reciben y ayudan en sus tareas a los equipos de salud itinerantes o brigadas de salud, los apoyan en sus pernoctas locales y cooperan en las actividades de saneamiento básico y mejoramiento del medio.

3.6 Respeto a la cultura tradicional

En su operación el PAC respeta y revalora a la medicina tradicional. El vínculo con el programa se establece a través de la capacitación de parteras y terapeutas tradicionales en algunas acciones del paquete básico, y de la referencia de pacientes que rebasen su capacidad técnica y sus posibilidades resolutivas.

3.7 Coordinación institucional e intersectorial

La Secretaría de Salud vigilará que no se dupliquen los esfuerzos del PAC con otros apoyos federales equivalentes dirigidos a la misma población beneficiaria. Para ello, ha establecido acciones de coordinación para fines operativos con el Instituto Nacional Indigenista, el IMSS-Solidaridad, la Coordinación Nacional del Programa de Educación, Salud y Alimentación y los gobiernos de los estados, en las diferentes fases de la planeación y operación del programa; asimismo, se ha contado con la participación de las sociedades locales en materia sanitaria.

En otros casos no previstos en el párrafo anterior en que, en una localidad coincidan programas federales que proporcionen servicios y apoyos equivalentes, ésta deberá ser atendida por aquel programa que cuente con infraestructura en la localidad.

Por otra parte, es de capital importancia la coordinación administrativa y financiera entre la Secretaría de Salud, y las Secretarías de Hacienda y Crédito Público, de Contraloría y Desarrollo Administrativo, y de Desarrollo Social.

La SSA establece los criterios para la inclusión de los municipios y localidades en el PAC; la selección responde a un procedimiento transparente, objetivo y auditable, con criterios homogéneos a nivel nacional, además, establece las formas de vinculación con otras acciones en materia de salud.

Los criterios de inclusión de municipios y localidades al PAC son la identificación de municipios y localidades rurales con alto y muy alto grado e índice de marginación, de acuerdo a los estudios elaborados en 1990 y 1995 por el Consejo Nacional de Población (CONAPO), organismo oficial responsable de la política demográfica del país.

4.1 Grado e índice de marginación

El grado de marginación se expresa cuantitativamente en un índice que resulta del análisis combinado de nueve variables municipales que reflejan las dimensiones de vivienda, educación, ingresos monetarios y distribución de la población.

El grado y el índice de marginación reportan el nivel de marginación de los municipios y localidades del país y refleja los déficits socioeconómicos de sus pobladores. A partir de los valores del índice de marginación para la serie municipal del país de 1990, el CONAPO estableció cinco grupos en que clasificó a todos los municipios de México.

Las variables consideradas para su cálculo son las siguientes:

 

Variables
1	Porcentaje de población analfabeta;
2	Porcentaje de población sin primaria completa;
3	Porcentaje de ocupantes en vivienda sin drenaje ni excusado;
4	Porcentaje de ocupantes en viviendas sin energía eléctrica;
5	Porcentaje de ocupantes en viviendas sin agua entubada;
6	Porcentaje de ocupantes en vivienda con hacinamiento;
7	Porcentaje de ocupantes en viviendas con piso de tierra;
8	Porcentaje de población en localidades con menos de 5000 habitantes, y
9	Porcentaje de población ocupada con ingreso menor a 2 salarios mínimos.

En 1990, en México existían 2403 municipios clasificados de la siguiente manera: en grado de marginación muy alta se clasificaron 341, en alta 812, en media 462, en baja 656 y en muy baja 132. En el PAC se incluyen como municipios y localidades prioritarios aquellos que se encontraron en condiciones de marginación muy alta y alta. Estos dos grupos constituyen las unidades territoriales que presentan una mayor necesidad de atención por los servicios de salud pública.

Los municipios de muy alta marginación se localizan en 15 entidades federativas, mientras que los de alta marginación se encuentran adicionalmente en otras nueve. El PAC inició su trabajo en once estados, en la etapa siguiente aumentó a un total de 18 estados y desde 1999 opera en 19 entidades federativas donde se encuentran 2428 municipios, de los cuales 476 son de alto grado de marginación, 375 de alta, 970 de media, 391 de baja y 226 de muy baja, según los índices de marginación 1995, considerando a los de muy alto y alto grado de marginación como los prioritarios para la cobertura de servicios básicos de salud.

En este sentido, es necesario considerar las diversas etapas o fases que implica la instrumentación y desarrollo del programa, tanto al interior de una misma entidad federativa (preparación, implantación, desarrollo operativo y consolidación), así como en el contexto nacional en su conjunto, visualizando el mediano plazo. Esto significa ponderar desde la preparación e inicio instrumental del PAC (1995-1996), hasta su consolidación (1999-2001).

4.2 Interrelación con otros programas

La inclusión de municipios y localidades al PAC considera su relación o complementación con otras instituciones o programas como es el caso de IMSS-Solidaridad, Programa de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA), Estrategia de Extensión de Cobertura, Cirugía Extramuros y otras variantes regionales, tomando en cuenta las siguientes recomendaciones:

Extender o fortalecer la cobertura de los servicios de salud para población abierta en los municipios rurales y con elevados índices de marginación, ya sea de tipo geográfica y/o funcional.

Evitar la duplicidad de recursos y acciones, así como de información sobre: localidades, poblaciones, familias, unidades de atención, metas, presupuestos, unidades móviles o equipos de salud itinerantes, para lo cual se delimitarán las diferentes regionalizaciones operativas.

Optimizar los recursos de operación para permitir mayor eficiencia y eficacia en la atención a la salud de las localidades rurales.

Unificar los esquemas de prestación de servicios, sobre todo los orientados primordialmente al otorgamiento del paquete básico.

Avanzar en los procesos de cobertura universal en el corto plazo de forma gradual, sistemática y sostenida.

Impulsar, en el marco del proceso de descentralización, la unión de esfuerzos y recursos entre los tres niveles de gobierno, ya que las acciones federales se podrán combinar con las estatales y municipales, en particular, considerando la disponibilidad de recursos como los canalizados en el Ramo 33.

Mantener coordinación con el Programa IMSS-Solidaridad a fin de delimitar los ámbitos geográficos y definir las localidades que serán responsabilidad de cada institución según la infraestructura con que cuenten. En el caso de que en una localidad coincidan el PAC y el IMSS-Solidaridad, ésta deberá ser atendida por aquel programa que cuente con infraestructura en dicha localidad.

La población beneficiaria de los servicios del PAC es toda la población abierta sin acceso regular a los servicios de salud, residente en las localidades que integran los municipios incluidos en el programa. Así, la población atendida por el PAC se caracteriza principalmente por tener grados alto y muy alto de marginación, residir en localidades rurales dispersas y con fuertes rezagos de infraestructura básica (agua, luz, alcantarillado, vías de comunicación).

En estas áreas prevalecen elevadas tasas de morbilidad y mortalidad por causas infecciosas asociadas a la pobreza; altos niveles de desnutrición que afectan, principalmente, a los grupos materno e infantil; deficiente higiene ambiental y laboral; así como problemas de salud derivados de un insuficiente saneamiento básico.

Las intervenciones del paquete básico fueron formuladas por una comisión creada ex profeso en el seno del Consejo Nacional de Salud. En dicha comisión participaron los titulares de las áreas sustantivas de la Secretaría de Salud, así como los titulares de los servicios estatales de salud. Dicha comisión se dio a la tarea de recoger las recomendaciones técnicas y las opiniones de expertos en cada materia, así como la revisión de las pautas establecidas en las normas oficiales mexicanas.

Sobre esta base, se establecieron trece intervenciones de carácter nacional, como el irreductible de servicios de bajo costo y alto impacto, centradas esencialmente en medidas preventivas y promocionales, cuyo otorgamiento es totalmente gratuito.

A este conjunto de servicios agrupados como paquete, se adicionan otras medidas para dar respuesta a las necesidades de cada entidad federativa y a las prioridades locales (endemias regionales) cuando los Organismos Públicos Descentralizados (OPD) o Dependencias Estatales encargadas de prestar los servicios de salud lo consideren indispensable, previa validación del Consejo Nacional de Salud. Esta posibilidad de aumentar el paquete básico está sujeta a los recursos y disponibilidad técnico-operativa local.

Cabe advertir que las intervenciones esenciales del paquete básico (en términos técnico-normativos) y los recursos para su aplicación (en términos financieros) están plenamente definidos por el nivel federal. Los estados deben sujetarse a estos lineamientos y previsiones, por lo que las acciones que las entidades y municipios adicionen por su magnitud y trascendencia epidemiológica local, son responsabilidad directa de cada estado en lo tocante a su instrumentación y financiamiento. Desde luego, las acciones de salud deben seguir siempre la normativa oficial mexicana en la materia; pero las adiciones o modalidades operativas deben responder a la capacidad material, logística y financiera de cada estado.

Las intervenciones esenciales del paquete básico son las siguientes:

6.1 Saneamiento básico a nivel familiar

Gran parte de los problemas de salud, entre los que destacan los infecciosos y parasitarios, tienen como condicionante el hábitat del ser humano. De ahí la necesidad de medidas eficaces para lograr la mayor higiene en el ambiente familiar y comunitario, así como en el agua y los alimentos que consumen.

Acciones:

Saneamiento básico a nivel familiar;

Control de la fauna nociva;

Desinfección domiciliaria del agua;

Eliminación sanitaria de basura y excretas, y

Educación para la salud.

6.2 Planificación familiar

Se trata de una intervención de carácter estratégico para el desarrollo demográfico y la salud materno-infantil, orientado a regular la tasa de natalidad en los grupos rurales, elevando la capacidad de los individuos y de las parejas para disfrutar una vida sexual y reproductiva satisfactoria y sin riesgos, con libertad para decidir de manera responsable y bien informada sobre el número de hijos que desean y el momento de tenerlos. En general, las acciones de planificación familiar deben ofrecerse sistemáticamente a toda persona en edad reproductiva, poniendo énfasis en mujeres y hombres en edad fértil y, en general, en aquellos que oscilan alrededor de los 12 años de edad.

Acciones:

Orientación y distribución de métodos anticonceptivos;

Identificación de la población en riesgo;

Referencia para la aplicación del DIU, salpingoclasia o vasectomía, toma de citología cérvico-vaginal y manejo de infertilidad, y

Educación y promoción de la salud.

6.3 Atención prenatal, del parto y puerperio, y del recién nacido

Esta intervención se orienta a cuidar y atender oportunamente los riesgos de la salud durante el embarazo, parto y puerperio, con el objeto de reducir la mortalidad materna e infantil en el periodo perinatal. Reviste especial importancia por el grupo estratégico de población al que está dirigida.

Acciones:

Identificación de embarazadas;

Consulta prenatal de primera vez;

Consulta prenatal subsecuente;

Aplicación del toxoide tetánico;

Ministración de hierro y ácido fólico;

Promoción de la lactancia materna;

Identificación y referencia de mujeres con embarazo de alto riesgo;

Consejería en planificación familiar;

Atención del parto eutócico;

Cuidados inmediatos del recién nacido;

Detección y referencia del recién nacido con problemas;

Aplicación de las vacunas Sabin y BCG al recién nacido;

Atención del puerperio, y

Educación para la salud.

6.4 Vigilancia de la nutrición y el crecimiento infantil

La nutrición representa un factor esencial para la salud, especialmente en los niños menores de cinco años, incluyendo la etapa gestacional. La intervención enfatiza la detección, tratamiento y vigilancia; así como la referencia de casos de desnutrición severa o moderada. Está dirigida a un grupo etáreo en el que los daños por desnutrición, tanto en crecimiento como en desarrollo, pueden ser irreversibles.

Acciones:

Identificación de menores de cinco años;

Diagnóstico y seguimiento del niño sin desnutrición;

Seguimiento del niño con desnutrición;

Diagnóstico nutricional;

Orientación nutricional;

Referencia y contrarreferencia;

Capacitación a las madres;

Ministración de micronutrientes, y

Educación para la salud.

6.5 Inmunizaciones

Esta intervención se orienta, conforme a los lineamientos de la Cartilla Nacional de Vacunación, a la prevención de enfermedades evitables por vacunación, a mantener la erradicación de la poliomielitis y avanzar en la eliminación y erradicación de otros padecimientos; así como asegurar que las vacunas lleguen a todas las localidades mediante la sensibilización de la población para que participen en esta estrategia, el oportuno abasto y distribución de los biológicos y el correcto funcionamiento de la red fría en todas las unidades.

Acciones:

Administración de vacunas, y

Promoción y educación para la salud.

6.6 Manejo de casos de diarrea en el hogar

Las enfermedades diarreicas son una patología común en las áreas marginadas rurales y una causa de muerte frecuente en el menor de cinco años. De ahí que las acciones para evitar la deshidratación y detectar oportunamente los signos de alarma, constituyan el eje fundamental de las acciones.

Acciones:

Capacitación y adiestramiento a las madres;

Tratamiento de los casos;

Distribución y uso de sobres Vida Suero Oral;

Referencia de casos complicados para su tratamiento, y

Educación para la salud.

6.7 Tratamiento antiparasitario a las familias

La frecuencia de parasitosis en la población menor de 15 años en las áreas marginadas es alta; en estas zonas es muy necesario su combate, tanto para resolver los casos aislados, como por la alta tendencia a la infestación de todo el núcleo familiar.

Acciones:

Ministración periódica de antiparasitarios a la familia, y

Educación para la salud.

6.8 Manejo de infecciones respiratorias agudas

Estos padecimientos son muy comunes y causa frecuente de mortalidad infantil en las áreas marginadas. El reconocimiento oportuno de los signos de alarma, su adecuado tratamiento y la referencia de los casos graves, son acciones estratégicas en el control de estas afecciones.

Acciones:

Capacitación a las madres;

Tratamiento específico;

Referencia para el tratamiento, y

Educación para la salud.

6.9 Prevención y control de la tuberculosis pulmonar

Esta estrategia enfrenta un problema de salud pública creciente, sobre todo entre la población desprotegida. Requiere la amplia participación de la población, especialmente en el estudio de tosedores crónicos; incluye la detección oportuna y el tratamiento supervisado de los casos confirmados y la de sus contactos; y el impulso a las medidas preventivas generales y específicas.

Acciones:

Identificación de tosedores;

Tratamiento primario;

Estudio de contactos y medidas de protección;

Tratamiento reforzado, y

Educación para la salud.

6.10 Prevención y control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus

La reducción de la prevalencia y mortalidad por hipertensión arterial y diabetes mellitus implica inducir cambios en los estilos de vida, sin dejar de lado su detección oportuna y tratamiento adecuados, sobre todo en función de que su tendencia es creciente en la edad productiva.

Acciones:

Detección de hipertensión arterial;

Diagnóstico de hipertensión arterial;

Tratamiento de casos de hipertensión arterial;

Control de casos de hipertensión arterial;

Educación para la salud en hipertensión arterial;

Detección de diabetes mellitus;

Diagnóstico de diabetes mellitus;

Tratamiento de casos de diabetes mellitus;

Control de casos de diabetes mellitus, y

Educación para la salud en diabetes mellitus.

6.11 Prevención de accidentes y manejo inicial de lesiones

Dirigida a un problema de salud también creciente en diferentes grupos de edad, esta estrategia prevé el otorgamiento de los primeros auxilios en el caso de accidentes, pero especialmente la referencia para la atención adecuada y desde luego, el impulso a la educación y orientación tendientes a evitarlos.

Acciones:

Otorgar los primeros auxilios en caso de:

Heridas.

Quemaduras.

Luxaciones.

Fracturas no expuestas.

Fracturas expuestas.

Envenenamientos;

Referencia de los casos, y

Educación y promoción para la salud.

6.12 Capacitación comunitaria para el autocuidado de la salud

Esta estrategia se inscribe en el terreno de la promoción de la salud y participa en todas las demás intervenciones del paquete básico. Se fundamenta en la participación de la población a través de comités representativos y capacitados, su vinculación con autoridades y sectores del bienestar en favor de la salud, así como en brindar información a la población acerca de los recursos disponibles para la salud.

Acciones:

Promoción de la participación social;

Apoyo a las campañas de salud;

Protección de las fuentes de abastecimiento de agua;

Participación social en la producción y el aprovechamiento de los alimentos para el autoconsumo, el cuidado de la salud y el uso de los servicios, y

Educación para la salud.

6.13 Prevención y detección del cáncer cérvico-uterino

El cáncer cérvico-uterino ocupa, entre los procesos que involucran la presencia de tumores malignos, el primer lugar en incidencia. Asimismo, ocupa el tercero en relación a la mortalidad vinculada a neoplasias malignas en la población general. Entre los problemas de salud que atañen particularmente a la población femenina, el cáncer cérvico-uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, específicamente en el grupo de 25 a 64 años de edad. Se ha comprobado que con el estudio citológico cervical "Papanicolaou" se eleva el diagnóstico oportuno y, por lo tanto, instaurar un tratamiento oportuno que propicia la disminución de manera importante de la mortalidad, por lo que éste examen será el eje fundamental para su prevención y control.

Acciones:

Identificación de población de riesgo;

Detección oportuna;

Seguimiento de resultados;

Diagnóstico y referencia para su tratamiento al segundo y tercer niveles de atención, según el caso;

Seguimiento y control, y

Educación para la salud.

Estas acciones que contempla cada una de las intervenciones esenciales del paquete básico deben responder a la frecuencia de atención para cada grupo de edad, sexo y condición fisiológica que establecen las normas oficiales mexicanas para cada una. En este sentido, el siguiente cuadro resume estas recomendaciones generales:

 

Grupos de Edad	Frecuencia de Revisión*	Acciones
Menores de 4 meses	3 en el periodo (a los 7 y 28 días y a los 2 meses de nacido)	Inmunizaciones, control del crecimiento, peso y talla
De 4 a 24 meses	8 (a los 4,6,9,12,15,18,21 y 24 meses) (en menores de 2 años una revisión mensual de peso y talla	Inmunizaciones, control de peso, talla y desarrollo; vigilancia de la alimentación y detección temprana de enfermedades
De 2 a 4 años	3 por año (1 cada 4 meses: 9 en total)	Inmunizaciones; control del crecimiento, peso, talla; desparasitación y detección temprana de enfermedades
De 5 a 16 años	2 por año (1 cada 6 meses 24 en total)	Inmunizaciones (según proceda); valoración del crecimiento y desarrollo; desparasitación y detección temprana de enfermedades
Adolescentes y Adultos (17 - 59 años)	1 por año	Salud reproductiva y planificación familiar; detección temprana de enfermedades
Mujeres embarazadas	5 prenatales	Orientación nutricional y vigilancia del desarrollo del embarazo; administración de hierro y toxoide tetánico
Mujeres en periodo de puerperio y lactancia	2 en el periodo (1 en puerperio inmediato y otra en el periodo de lactancia)	Planificación familiar; orientación nutricional; cuidados del recién nacido; fomento de la lactancia materna
Personas mayores de 60 años (ancianos y discapacitados)	1 por año	Detección temprana de enfermedades crónicas y neoplasias
* En los menores de 5 años detectados con algún grado de desnutrición, la revisión deberá ser mensual.

En suma, todos estos servicios del paquete básico, como se mencionó anteriormente, se otorgan de forma enteramente gratuita y constituyen un todo irreductible que debe aplicarse de manera integral a la población beneficiaria del PAC.

El PAC es un esfuerzo descentralizado en el que la toma de decisiones locales y el ejercicio focalizado de los recursos propician la aplicación de estrategias y esquemas de operación en cada entidad federativa.

Asimismo, debido a su carácter nacional, la conducción del PAC es responsabilidad de la SSA, que determina la normatividad para su operación, misma que debe ser observada por las entidades federativas. La corresponsabilidad de las entidades en este esfuerzo, se concreta a través de la participación de los órganos responsables de salud en los estados. Del mismo modo, la participación de los municipios es esencial para configurar las redes locales de servicios a través del PAC, reforzar la disponibilidad de bienes materiales e insumos y garantizar el adecuado desarrollo de las actividades.

Por la naturaleza del PAC, la participación de las comunidades y de las diversas instituciones agrupadas en el sector salud es crucial para el logro de los objetivos definidos. Esto implica establecer con claridad las atribuciones, funciones y responsabilidades de los distintos actores, así como delimitar con precisión los ámbitos de competencia local y nacional.

7.1 Secretaría de Salud

La conducción del PAC en el ámbito nacional, corresponde a la Dirección General de Extensión de cobertura (DGEC) adscrita a la Subsecretaría de Coordinación Sectorial y es la instancia responsable de coordinar la planeación, operación, control y evaluación de las acciones, así como de apoyar su desarrollo en todo el país; además, establece interlocución entre las áreas administrativas, sustantivas y normativas centrales, con los órganos encargados de la salud en los estados, con otras dependencias del sector y de la administración pública en general.

Su ámbito de acción conjuga el impulso a la planeación y programación local; el apoyo y seguimiento operativo del PAC en el contexto comunitario; la asesoría y supervisión para el desarrollo de las funciones sustantivas y de apoyo; y la vigencia de las normas establecidas para la aplicación del programa.

Las funciones asignadas a la DGEC de acuerdo con lo dispuesto en el Reglamento Interior de la SSA son las siguientes:

I. Contribuir a elevar el nivel de salud y bienestar de los grupos vulnerables mediante el otorgamiento de un paquete básico, principalmente en las regiones prioritarias y a la población sin cobertura;

II. Formular, difundir y coordinar las políticas, programas y estrategias en materia de extensión de cobertura de los servicios de salud;

III. Propiciar la organización y participación social en beneficio de la salud de los grupos vulnerables;

IV. Llevar el seguimiento de los avances en la ejecución de los programas que se le asignen, así como evaluar los resultados, vigilar la debida utilización de los recursos y proponer las medidas necesarias para corregir las desviaciones que se detecten;

V. Asesorar a las entidades federativas y usuarios en general para la adecuada aplicación de los programas de extensión de cobertura;

VI. Desarrollar y diseñar sistemáticamente los mecanismos necesarios para captar y valorar las demandas que la ciudadanía o las asociaciones civiles y privadas manifiesten;

VII. Promover y coordinar la realización de cursos de capacitación en materia de supervisión y evaluación de los servicios básicos de salud, para la extensión de cobertura;

VIII. Promover la participación de la comunidad para el autocuidado de la salud;

IX. Apoyar el saneamiento básico a nivel familiar, en coordinación con las unidades administrativas competentes, y

X. Evaluar los avances en la extensión de la cobertura de la prestación de los servicios de salud a cargo de la Secretaría y de las entidades agrupadas administrativamente en el sector.

7.2 Servicios de Salud Estatales

Los Servicios de Salud o Dependencias Estatales participan de manera sustantiva en la coordinación del Programa; la vigilancia de la aplicación de los recursos, el seguimiento y evaluación del mismo y la vinculación con otros programas de extensión de cobertura y tienen la responsabilidad directa de la operación de los servicios y la generación de información de las acciones realizadas, bajo la supervisión del nivel central.

Para tal efecto, las dependencias estatales de salud cuentan con una Unidad Coordinadora de Extensión de Cobertura (UCEC) o un área designada para tal fin por los servicios estatales, que apoya la operación y aplicación del marco normativo del PAC; su programación y presupuestación con el concurso jurisdiccional y local y, en suma, articula e impulsa la organización, control y supervisión del programa en el contexto estatal.

7.3 Unidad Coordinadora Estatal del Programa de Ampliación de Cobertura

La UCEC o su equivalente es una estructura federal funcionalmente vinculada a la estructura orgánica de los servicios de salud de los estados, que depende jerárquicamente de su titular. Su cometido, entre otros aspectos, consiste en facilitar la coordinación entre las instancias responsables de la planeación, operación y administración de los servicios de salud en los niveles central y local de cada estado. Esto facilita y asegura la revisión oportuna y sistemática de la gestión del PAC dentro del Organo de Gobierno de los Servicios de Salud en el Estado.

Las funciones de las UCEC o áreas equivalentes en los estados son las siguientes:

1. Promover, al interior de los servicios de salud en los estados, la coordinación local en materia de planeación, programación, supervisión y evaluación;

2. Establecer mecanismos de coordinación estatales con las diversas unidades administrativas de la institución y con otras dependencias del sector público, relacionadas con el PAC;

3. Impulsar la coordinación entre las dependencias de los gobiernos municipales y estatales para implantar y operar el programa;

4. Atender y dar seguimiento a la aplicación de todas las disposiciones y normas emitidas por la SSA vinculadas con el programa, promoviendo la convergencia y coordinación entre las áreas involucradas;

5. Observar la adecuada participación y aplicación de los recursos humanos, económicos y materiales de acuerdo con los criterios establecidos;

6. Informar, anualmente, sobre la ejecución y avance del programa a las instancias superiores de la SSA en los niveles central, estatal y local;

7. Proporcionar, oportunamente, a las jurisdicciones sanitarias los recursos necesarios para la realización de sus actividades;

8. Verificar la adecuada aplicación del presupuesto con apego irrestricto a los recursos autorizados, así como a las acciones y mecanismos establecidos, y

9. Apoyar la gestión operativa de las jurisdicciones, a fin de garantizar el impacto de sus acciones y el logro de los objetivos del programa.

7.4 Jurisdicción Sanitaria

La jurisdicción sanitaria es la instancia de instrumentación y operación de las tareas de ampliación de cobertura. En ella deben confluir los esfuerzos de las áreas técnicas y administrativas del nivel directivo de los estados; también en este nivel se precisan la organización local y el funcionamiento de la ampliación geográfica y funcional.

La convergencia y complementariedad operativa deben hacerse reales y efectivas en el ámbito de la jurisdicción sanitaria, por lo que es un requisito indispensable el apoyo entre responsables de programas para proporcionar las 13 intervenciones del paquete básico.

Todos los apoyos, las observaciones y recomendaciones normativas, las visitas de asesoría y supervisión, las acciones de capacitación y actualización del personal de salud, entre otras actividades de correspondencia estatal y jurisdiccional, deben ser condensadas y organizadas en forma institucional, con lo que podrá evitarse la pérdida de oportunidades y la competencia infructuosa de recursos entre programas prioritarios; de lo que se trata es de conformar un servicio único en forma de paquete integrado.

7.5 Equipo Zonal de Supervisión

Los equipos zonales de supervisión (EZS), dependientes de la jurisdicción sanitaria, están constituidos por un médico, una enfermera y personal promotor. Su función consiste en dar seguimiento, llevar el control del programa y, cuando así se requiera, otorgar el paquete básico en una zona geográfica determinada .

Así, los equipos zonales de supervisión también participan directamente en la aplicación del paquete básico, en la capacitación del personal comunitario e institucional y en la verificación del registro adecuado de datos en los sistemas de información preestablecidos sobre la operación de los servicios y la vigilancia epidemiológica simplificada. Estas actividades se realizan por lo menos una vez cada 15 días.

7.6 Núcleo Básico de Servicios

La unidad funcional de los centros de salud y de las unidades móviles es el núcleo básico de servicios; este equipo de salud está conformado por un médico familiar o general y una o dos enfermeras. Las alternativas en caso de no contar con este núcleo serán: la sustitución del médico y la enfermera con pasantes de estas carreras, y con personal promotor donde no exista personal profesional.

Dentro del esquema de operación, el equipo de salud se responsabiliza de vigilar y atender a la población de responsabilidad de acuerdo a su capacidad instalada y resolutiva. A los pacientes adscritos a la unidad de salud y que acudan a recibir atención, se les abre un expediente en el cual se registra el nombre, edad, sexo, domicilio y Clave Unica de Registro de Población (CURP) para fines de identificación del paciente. En dicho expediente se anotará la evolución del (de los) padecimiento(s) que presente en visitas subsecuentes y el documento deberá permanecer todo el tiempo en la unidad.

Los núcleos básicos realizan acciones intramuros y extramuros para impulsar un mejor control y vigilancia de la salud en cada uno de los sectores de población bajo su responsabilidad. En las localidades de sus áreas de influencia cuentan con el apoyo de los auxiliares de salud y de los coordinadores comunitarios de salud para la aplicación del paquete básico.

7.7 Equipo de Salud Itinerante

El Equipo de Salud Itinerante (ESI) está conformado por personal institucional: médico, enfermera, promotor polivalente y, en algunos casos, un odontólogo. Se trata de profesionales titulados o pasantes en servicio social debidamente acreditados, con excepción de las enfermeras, las cuales pueden tener el nivel de instrucción de auxiliares de enfermería.

Cada ESI tiene a su cargo una micro-región en la cual desarrollan sus actividades los Coordinadores Comunitarios de Salud y las Auxiliares de Salud Comunitaria (ASC). Para cubrir su universo de trabajo, los ESI tienen definida una o más rutas, dependiendo de la accesibilidad y disponibilidad de vías y medios de comunicación, así como de la infraestructura disponible en la región, que es coincidente con el Modelo de Atención a la Salud propio de cada estado. En este sentido tienen bajo su responsabilidad de 10 a 15 localidades por ruta de servicio. Los ESI pueden ser de tres tipos:

I. Brigada ambulante. Recorre sus rutas a pie para atender en promedio 10 comunidades o localidades en un promedio de 8 días, permaneciendo en su localidad sede 4 días para efectuar trabajos de gabinete y preparar su nuevo recorrido. Descansa 3 días.

II. Brigada motorizada o unidad móvil. Recorre en vehículo las rutas para atender de 10 a 15 localidades en un promedio de 10 días, permanece en su localidad sede 2 días para trabajo de gabinete y preparación de su nuevo recorrido y descansa 3 días.

III. Brigada mixta. Utiliza ambos medios de desplazamiento para cubrir, en promedio, a 10 localidades en una frecuencia de 10 días aproximadamente; permanece 2 días en su localidad sede para efectuar trabajo de gabinete y preparación de su nuevo recorrido, descansando 3 días.

La definición del tipo de equipo de salud se establece en función de las vías de acceso, las características geográficas de las áreas de responsabilidad, la estacionalidad y la distancia existente entre las localidades sede (donde pueden pernoctar y resguardar los insumos) y las subsedes (donde se concitan los núcleos de población para su atención).

Las funciones de los ESI son:

1. Apoyar, asesorar y supervisar el trabajo del Coordinador Comunitario de Salud y de la Auxiliar de Salud Comunitaria que se encuentra bajo su responsabilidad (micro-región);

2. Coordinar la programación de las actividades en la micro-región bajo su responsabilidad;

3. Participar en la capacitación de los coordinadores y de los auxiliares de salud comunitarios;

4. Coordinarse con las diferentes áreas de la jurisdicción sanitaria para la programación, información y evaluación de las acciones realizadas;

5. Reforzar y vigilar la atención médica a la población en las localidades de sus rutas, así como asesorar y orientar a la población en general sobre el saneamiento familiar y del medio ambiente;

6. Abastecer oportunamente el cuadro básico de medicamentos y material de curación, tanto el propio como el del personal bajo su responsabilidad;

7. Trasladar o gestionar el traslado de pacientes en condiciones críticas de salud a unidades con mayor capacidad resolutiva;

8. Apoyar y participar en la detección y control de brotes epidémicos, y

9. Recabar y emitir información actualizada, oportuna, veraz, suficiente y homogénea de las actividades realizadas y la referente a la aplicación de los recursos.

7.8 Coordinador Comunitario de Salud

El Coordinador Comunitario de Salud (COC) cubre una circunscripción territorial que comprende de ocho a diez Auxiliares de Salud Comunitarios, en promedio, a quienes visita por lo menos una vez al mes, acorde con los circuitos y el programa de visitas preestablecidos.

Las funciones de los COC son las siguientes:

1. Apoyar las tareas de promoción, prevención y atención de los ASC y los Comités de Salud locales para otorgar el paquete básico de servicios de salud;

2. Capacitar y asesorar en servicio a los ASC que se encuentran en su micro-región;

3. Abastecer oportunamente el cuadro básico de medicamentos y material de curación a los auxiliares;

4. Asesorar al auxiliar de salud sobre el uso adecuado y los cuidados del instrumental y equipo médico;

5. Atender los problemas de salud que se presentan en la población, que rebasan el ámbito de competencia de los ASC y dejar instrucciones para el seguimiento del tratamiento;

6. Referir a los pacientes que requieren la atención en unidades de salud con mayor capacidad resolutiva;

7. Asesorar a los ASC en el correcto llenado de la información sobre los servicios de salud y vigilancia epidemiológica simplificada, para posteriormente recabar información operativa, de vigilancia epidemiológica, así como las necesidades de abastecimiento de medicamentos, material de curación y recursos adicionales;

8. Participar en las reuniones del comité de salud, y

9. Establecer la coordinación necesaria con las autoridades municipales, comunitarias y jurisdiccionales para la operación del programa.

7.9 Auxiliar de Salud

El Auxiliar de Salud Comunitario (ASC) constituye el agente principal de la ampliación de la cobertura, a través de las actividades de promoción, prevención, algunas tareas asistenciales sencillas y la referencia de casos que se le han definido en el paquete básico. Su responsabilidad central es impulsar la cultura de la salud y la participación social en el programa, mediante el fortalecimiento de los comités de salud locales y la participación informada de la comunidad.

La participación del ASC para la aplicación del paquete básico, se centra en cuatro actividades fundamentales: 1) Definición del universo bajo su responsabilidad; 2) Visitas domiciliarias; 3) Convocatoria a la participación social, y 4) Coordinación con el Comité de Salud y las autoridades locales.

Las funciones generales del ASC son las siguientes:

1. Contribuir a desarrollar una cultura de la salud;

2. Realizar periódicamente acciones de promoción, prevención, atención médica básica y de saneamiento comunitario, de acuerdo a lo señalado en el paquete básico y con base en la capacitación y la supervisión recibidas;

3. Elaborar el croquis de la localidad, especificando la ubicación de las viviendas, los grupos vulnerables, vías de acceso y tiempos de recorrido;

4. Realizar anualmente el censo nominal de las familias de su comunidad, identificando a los niños menores de 5 años, a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia. Esta información se anota en la ficha familiar;

5. Participar en la elaboración anual del diagnóstico de salud de la localidad, en forma conjunta con el médico, la enfermera y el personal promotor;

6. Elaborar diariamente su reporte de actividades y el informe de vigilancia epidemiológica correspondiente;

7. Participar en el Comité de Salud y mantener coordinación con las autoridades locales, municipales y de la jurisdicción sanitaria para la solución de problemas de salud;

8. Promover en la comunidad la asignación de un local que funja como Casa de Salud para brindar atención y, a su vez, sirva de resguardo de medicamentos, material de curación, equipo e instrumental médico;

9. Convocar a grupos específicos de la comunidad para impartir temas sobre salud individual, familiar y comunitaria;

10. Registrar los datos correspondientes a los sistemas de información de servicios de salud y vigilancia epidemiológica, y

11. Realizar mensualmente el control de insumos para la salud que emplea y solicitar su reabastecimiento.

8.1 Modalidades de ampliación de cobertura

A partir de las diversas experiencias de la SSA y de las pautas técnicas establecidas en el MASPA se formuló el esquema de operación del PAC que permite reforzar y articular los recursos institucionales y comunitarios, con la finalidad de aumentar la capacidad operativa y la cobertura del primer nivel de atención para ofrecer servicios esenciales de salud, con calidad y oportunidad, a la población de las áreas rurales e indígenas, sin acceso regular a los mismos.

El esquema de operación parte de un conjunto de recursos humanos y físicos, estratificados por funciones y diferentes niveles de complejidad técnica y depende del grado de presencia y articulación de los servicios institucionales con las capacidades de las comunidades. De esta forma se integran redes de servicios bajo la orientación y control de las jurisdicciones sanitarias, con el propósito de otorgar el paquete básico: 13 acciones prioritarias de promoción, prevención, curación y rehabilitación dirigidas al individuo, la familia y la comunidad.

Con fines metodológicos el esquema de operación se considera bajo dos modalidades que se vinculan para complementarse estratégicamente: a) ampliación geográfica y b) ampliación funcional.

La ampliación geográfica consiste en llevar los servicios indispensables de salud que incluye el paquete básico a las comunidades más dispersas y marginadas que no tienen acceso permanente a los servicios de salud, las cuales están constituidas en su mayoría por menos de 500 habitantes y, en términos generales, se encuentran o localizan a más de una hora de distancia –por los medios habituales de transportación de los beneficiarios- de la unidad de atención establecida. A través de la ampliación geográfica se extiende la red de servicios de salud para población abierta, con el fin de atender a los grupos prioritarios, sobre la base de conjugar los recursos institucionales (equipos de salud de unidades fijas y móviles y el personal técnico en salud) con los comunitarios (auxiliares de salud y casas de salud comunitarias).

En este contexto, las acciones de atención a la salud implican tanto la visita domiciliaria continua del personal institucional y comunitario, como el traslado de las familias y, en su caso, de pobladores individuales, a una localidad cercana, bien sea sede o subsede en donde se ofrecen los servicios de salud.

La ampliación funcional consiste en el fortalecimiento de las unidades de salud existentes pertenecientes a los Servicios Estatales de Salud que atienden a la población beneficiaria del PAC; considerando la rehabilitación, conservación y mantenimiento de los inmuebles, el reforzamiento de la logística y abasto de insumos, la contratación y capacitación de personal profesional y técnico para la ampliación de horarios de servicio, así como la participación social para la conservación y utilización efectiva de la capacidad instalada. Es un medio para fortalecer la capacidad resolutiva de las unidades de salud y la acción intramuros del personal médico, así como para implantar la práctica sistemática extramuros en el otorgamiento del paquete básico a la población de sus áreas de responsabilidad.

Si bien las dos modalidades de ampliación de cobertura varían por su ámbito de aplicación, la metodología de trabajo comunitario y la aplicación del esquema del paquete básico son esencialmente las mismas.

En este sentido, ampliar la cobertura de servicios de salud representa un reto de adecuación de los esquemas de organización y funcionamiento vigentes del primer nivel de atención. Se requieren modificaciones que aseguren el acceso cultural, económico y geográfico de la población a los servicios, poniéndolos realmente a su alcance. Por tanto, los servicios se deben organizar de tal manera que sea posible brindarlos con oportunidad y en forma continua para lograr su aceptación y permanencia entre la población, con esquemas simplificados, de bajo costo y alto impacto en salud.

8.2 Incorporación de localidades

· Una vez determinadas las localidades sin acceso a los servicios de salud que se incorporan al programa, el personal jurisdiccional establece contacto con las autoridades municipales y con los representantes de las comunidades que se beneficiarán con el programa, a fin de convenir su aceptación, darles a conocer los objetivos y forma de operar de los servicios de salud que se les otorgarán.

· En el caso de las localidades que se incorporan a la ampliación geográfica, se acuerda con los habitantes de las localidades su participación para que en asamblea comunitaria se elija el auxiliar de salud, se proceda a la integración o ratificación del comité de salud y, en los casos donde no hay centro de salud, se asigne al programa un local para que funja como Casa de Salud. Todo ello, para asegurar el otorgamiento del paquete básico. En todos los casos se levantan actas donde se formalizan los acuerdos de la asamblea comunitaria y se asientan los compromisos y la participación del personal de salud.

· En el marco de los Acuerdos de Coordinación, los servicios de salud en los estados proceden a la selección, contratación y capacitación del personal que reforzará o integrará los equipos de salud; asimismo, se determinan las necesidades de equipamiento, instrumental médico e insumos para la salud, definiéndose áreas de responsabilidad y rutas de servicios. Con el fin de asegurar la permanencia del servicio, el personal que es contratado para laborar en el programa en áreas rurales denominadas de bajo desarrollo, adquiere el compromiso de permanecer adscrito a la localidad durante la duración del compromiso laboral.

8.3 Clasificación de localidades y aplicación del paquete básico

Dentro del esquema de operación, cada equipo de salud se responsabiliza de vigilar y atender tanto a la población ubicada en la localidad sede de la unidad, como a la que reside en las localidades de su área de influencia. Para tal efecto, cada área debe estar claramente delimitada en un conjunto de mapas municipales y de localidades (croquis) que indican las unidades fijas de salud, así como las sedes y rutas de los equipos de salud itinerantes. Ello implica identificar en estos mapas o croquis, diferentes tipos de localidades de acuerdo a la forma en que reciben la cobertura del servicio. Para ello, las localidades se han clasificado de la siguiente manera:

A. Localidades sede en la que se ubica el centro de salud

B. Localidades de área de influencia de la localidad tipo A

C. Localidad que no cuenta con un centro de salud pero es visitada por un ESI o, en su defecto, por un COC

D. Localidad atendida por la Auxiliar de salud en donde sus habitantes pueden acudir a una localidad C para ser atendida por un ESI

Para el manejo de esta clasificación se procede a ubicar las localidades seleccionadas conforme al procedimiento descrito en el apartado cuatro, y de acuerdo con el tipo de ampliación de servicios que requieren (funcional o geográfica).

El proceso de operación se desarrolla en forma complementaria entre las modalidades de ampliación geográfica y funcional, ya que se establece un sistema de referencia de pacientes entre las localidades tipo B, C y D quienes remiten a las unidades de salud que se encuentran en las localidades tipo A o al hospital general correspondiente, aquellos casos cuya complejidad amerita servicios con mayor capacidad resolutiva.

Localidades A y B

· En el caso de las localidades tipo A y B, atendidas bajo la modalidad de ampliación funcional, la población tiene que acudir al Centro de Salud para recibir la atención médica y las pláticas de orientación y educación para la salud. Complementariamente, los equipos de salud realizan visitas periódicas a las comunidades y a los domicilios de las familias para completar la entrega del paquete básico con el apoyo del ASC.

· En estas localidades se actualiza el diagnóstico de salud a través del equipo de salud y el ASC; así como el de infraestructura que realizan las jurisdicciones sanitarias, el cual toma como base los Planes Estatales Maestros de Infraestructura en Salud para Población Abierta, de la SSA.

· Con base en esta información, se establecen prioridades y se programan las acciones para ampliar, fortalecer y optimizar la capacidad de la red de servicios en el primer nivel de atención. Así, en cada caso se define el tipo de apoyo, ya sea de obra nueva, rehabilitación, conservación y mantenimiento o, bien, de asignación de recursos humanos, de equipamiento y mobiliario, así como de ampliación de horarios y días de servicio.

· Las acciones básicas de reforzamiento de infraestructura y equipamiento que se realizan a la unidad de salud tienen el propósito de fortalecer la capacidad de respuesta para atender tanto a las localidades A como a las localidades B, ya que estas últimas no obstante que se encuentran a menos de una hora de distancia de la unidad de salud más cercana, no reciben los servicios adecuados debido a carencias o limitaciones de orden técnico, humano o material.

· La ampliación funcional, como acción complementaria, establece como prerrequisito vincular los recursos de los servicios estatales de salud con este reforzamiento presupuestal, con el fin de evitar duplicaciones y traslapes. De esta forma se realiza una acción sinérgica entre fuentes de financiamiento.

Localidades tipo C y D

· Como en el caso de las localidades A y B, la primera tarea es elaborar o actualizar el diagnóstico de salud. Para este tipo de localidades (C y D) su atención se realiza bajo la modalidad de ampliación geográfica. En este caso, la atención a la salud se realiza a través de las visitas que los equipos de salud itinerantes efectúan con base en un cronograma de servicio que se elabora y actualiza en forma mensual, en donde se identifican rutas precisas de recorrido.

· Las rutas y cronogramas de servicio se seleccionan en función de tres criterios: a) Identificación de vías de acceso (caminos transitables de acuerdo a topografía y barreras naturales); b) Ubicación de las localidades dispersas de una determinada zona, para agruparlas bajo el recorrido de una ruta; y, c) Tiempos, distancias y cantidad de población que puede acceder a una subsede de trabajo de los ESI, elegida por facilitar el acceso y conjuntar a la población más dispersa en un punto geográfico conveniente.

· Las visitas se realizan, en promedio, dos veces al mes en cada localidad. Para ello los ESI se coordinan previamente con el personal auxiliar comunitario, con quien programan dichas visitas para que las familias y comunidades estén debidamente informadas al respecto, con al menos una semana de antelación.

· En caso de urgencias o contingencias, los equipos son notificados en el lugar donde se encuentren laborando vía radio-comunicación. Para su respuesta se coordinan con las jurisdicciones sanitarias, en donde se determinan los cursos de acción consecuentes, se elige a la brigada o equipo más cercano a la zona y se establecen medidas para responder integralmente a tales contingencias, previendo la coordinación con otras instituciones de salud y la preparación y aviso a otras unidades o niveles de atención a la salud requeridos para el efecto, que por su cercanía constituyan y aseguren alternativas inmediatas.

· Específicamente en las localidades tipo D, donde no asisten los ESI a proporcionar la atención periódica institucional, el personal auxiliar de salud comunitario apoya la atención continua de las poblaciones -con el respaldo y asesoría del ESI-, a quienes ofrece los servicios de prevención, detección de problemas, cuidados básicos y promoción de la salud individual y comunitaria, con base en la sistematización operativa del paquete básico. En términos generales, la población que requiere atención de los ESI debe acudir a las localidades tipo C.

La instrumentación del PAC se realiza a través de diferentes actividades que aseguran su implantación y correcta aplicación. Corresponde a la DGEC emitir los lineamientos para la realización de estas actividades, así como elaborar y difundir los documentos normativos correspondientes para ello. Dentro de estas actividades se encuentran:

9.1 Comunicación personalizada y colectiva

La operación del PAC requiere de una adecuada difusión de sus principios y acciones, así como de estrategias comunicativas destinadas a los diferentes participantes en el mismo y a la población destinataria. Es fundamental difundir una imagen homogénea del programa en todas las regiones y localidades en las que opera, con la identificación adicional de la entidad federativa correspondiente. Esto permite dar a conocer el programa entre los usuarios y los prestadores de los servicios, a fin de alcanzar su identificación con el mismo y promover su activa participación en el cuidado de la salud individual y colectiva y en la elevación de la calidad de los servicios. Otro público destinatario son las autoridades de los diversos niveles, con objeto de lograr su sensibilización para la aceptación y apoyo del programa, así como para sumar los esfuerzos de los diversos sectores a favor de la salud de la población a cubrir.

Para ello se emplean medios masivos y personalizados; dentro de los primeros destacan la radio, televisión, prensa y el perifoneo. Entre los segundos se encuentran el folleto, el volante, la plática y la difusión durante la actividad de servicio. Los contenidos incluyen los principios del programa, sus mecanismos de operación, los servicios del paquete básico, los derechos del usuario respecto al trato y calidad del servicio que recibe, y la importancia de la acción intersectorial a favor de la salud. Los mensajes se seleccionan y diseñan con pleno respeto a la cultura y creencias locales, el respeto a los derechos humanos y las características socio-lingüísticas de cada región.

9.2 Incorporación del personal

Abarca la selección, inducción, capacitación e incorporación del personal médico, paramédico, de apoyo y auxiliares de salud, necesarios para otorgar los servicios del paquete básico con calidad creciente y homogénea, a través de fortalecer sus conocimientos, habilidades y destrezas para llevar a cabo sus funciones. Esta actividad se rige por la normativa establecida por el nivel central nacional y conlleva el compromiso del personal de permanecer en el sitio de adscripción durante el periodo de su vinculación con el programa.

9.3 Supervisión

Para verificar el adecuado desarrollo del programa, el proceso de supervisión se realizan de acuerdo a los procedimientos establecidos en los niveles nacional, estatal y jurisdiccional, a través de personal calificado y mediante la aplicación de instrumentos diseñados para el efecto. La supervisión aporta simultáneamente la asesoría y capacitación en servicio al personal operativo. Se aplica de manera programada periódica, por los niveles nacional, estatal y jurisdiccional o zonal.

Como objetos de la supervisión destacan: la realización de las acciones sustantivas del programa, la aplicación del paquete básico, la disponibilidad y uso adecuado de los recursos, la capacitación y actualización del personal, el trato brindado por el personal a los usuarios, el funcionamiento y uso de las unidades fijas y móviles, así como el funcionamiento de la red de servicios y la referencia de pacientes al segundo nivel.

9.4 Capacitación y asesoría

Para la adecuada realización de esta actividad esencial para el programa, los servicios de salud estatales son los responsables, a través de la UCP en coordinación con el área de enseñanza, y conforme a las necesidades detectadas al respecto, de elaborar, operar, supervisar y evaluar el programa anual de capacitación y adiestramiento. Este programa abarca los niveles directivo, supervisor y operativo, tanto institucional como comunitario y procura, en última instancia, elevar la calidad técnica y humana de la prestación de los servicios.

Las jurisdicciones sanitarias son las responsables de instrumentar y aplicar el programa anual de capacitación, así como los cursos no programados que se considere conveniente, de acuerdo a las necesidades percibidas en la operación y la supervisión. Para la preparación y realización de los cursos, el área encargada del programa a nivel jurisdiccional se coordina con la de enseñanza, así como con los responsables de los diversos programas sustantivos y con los integrantes de los equipos zonales de supervisión.

9.5 Educación para la salud

Consiste en transmitir de manera sencilla y respetuosa a la población la información relativa al autocuidado de la salud y el control de sus factores condicionantes -ambientales, alimentos, hábitos, educación, vivienda, producción de alimentos- mediante su participación organizada a nivel individual y colectiva, vinculada con organismos de gobierno y no gubernamentales. Consiste en realizar pláticas y demostraciones destinadas a la población usuaria, presentándole información accesible, respetando la cultura local y apoyándose en materiales expresamente diseñados con este fin.

9.6 Coordinación interinstitucional

Se trata de una actividad de primer orden para fortalecer el desarrollo del programa, optimizar los recursos y mejorar los resultados en beneficio de la población destinataria. Consiste en la vinculación, a nivel nacional, estatal, regional y local, con instituciones que atienden a población abierta como el IMSS Solidaridad y con otras instituciones locales y federales (como SEDESOL e INI), quienes también cuentan con programas y personal institucional y comunitario, para vincular acciones de apoyo al bienestar social y la salud.

En este sentido, el PAC establecerá la coordinación correspondiente con las instituciones y dependencias que otorguen apoyos equivalentes, con el fin de evitar duplicidad de esfuerzos.

Considerando que el PAC es responsabilidad de la SSA, la acción programática-presupuestal del programa, está contemplada en los programas especiales de la propia Secretaría, conforme al Catálogo de Categorías Programáticas de la Administración Pública Federal.

Por la trascendencia y características propias del PAC, la Secretaría de Salud, conforme a sus atribuciones delegó a la DGEC su ejecución, por tanto, la instrumentación de las acciones de programación-presupuestación del programa son responsabilidad de esta Dirección General, quien debe observar que exista una justa correspondencia entre las necesidades que en materia de salud presenta la población objetivo o meta y la asignación de recursos fiscales. Por lo anterior y conforme a los compromisos establecidos en los Acuerdos de Coordinación que formaliza el gobierno federal con los gobiernos estatales participantes en el PAC, en lo relativo a su participación y complementariedad de esfuerzos en el programa, las autoridades estatales responsables reportan mensualmente a la DGEC, la información relativa a la aplicación de los recursos asignados, tanto federales como estatales.

Como una de las principales características del PAC es impulsar y llevar a la práctica un ejercicio descentralizado de los recursos, la primera etapa de la planeación, tiene su origen en el nivel jurisdiccional. Es en este nivel y conforme a criterios normativos centrales y estatales, en donde se identifican y determinan las necesidades de la población objetivo.

Las acciones de programación-presupuestación están basadas en:

· La población objetivo a atender.

· La selección de los grupos y familias de mayor riesgo.

· El diagnóstico de salud.

· El análisis del estado que guarda la infraestructura y los recursos humanos y materiales existentes.

· La presencia/convergencia con otros programas federales que otorguen apoyos equivalentes.

Con lo anterior, se prevé que la programación de los recursos a distribuir del erario federal, esté sustentada conforme a los requerimiento locales. La segunda etapa del proceso de planeación deberá dar respuesta a criterios normativos emitidos a nivel central y traducir una distribución equitativa entre las diferentes entidades que integran el Programa.

Con la información antes referida, la DGEC está en posibilidades de cuantificar a nivel de cada entidad, los recursos a distribuir para las acciones del Programa y que serán considerados en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF).

El PEF del PAC contiene los recursos de erario federal que serán distribuidos a nivel de programa para cada entidad federativa por tipo de gasto (operación y de capital), así como la estacionalidad del gasto (calendario) conforme al cual el Gobierno Federal radicará mensualmente los recursos para la operación del programa.

Los criterios generales para la asignación del presupuesto entre las entidades federativas son:

a) Los recursos necesarios para mantener la operación de la cobertura alcanzada.

b) Los recursos adicionales requeridos para la ampliación de cobertura a nueva población sin acceso. Las entidades basan sus propuestas en estos dos primeros criterios para determinar sus necesidades presupuestales.

c) Las diferencias de las condiciones de salud de la población y del grado de marginación entre las entidades incorporadas al Programa.

La necesidad de establecer una distribución equitativa del presupuesto entre entidades federativas que presentan evidentes diferencias, dieron la pauta para formular y aplicar un Modelo de Asignación Presupuestal por entidad federativa para el ejercicio fiscal del año 2001, que posibilita establecer una justa correspondencia entre las necesidades de cobertura y las condiciones de salud de la población con la asignación de recursos y que se constituye en el instrumento a partir del cual se realizará la asignación presupuestal anual por entidad federativa.

El modelo permite asignar una mayor inversión a entidades que presentan los mayores rezagos en salud, en marginación y el mayor porcentaje de población sin acceso, con el propósito de cumplir con los compromisos establecidos para ampliar la cobertura y conseguir la cobertura universal. Las variables consideradas al nivel de entidad federativa fueron: a) el porcentaje de población con rezago al acceso a los servicios de salud⁷ denominada a 1, b) la resultante de conjugar indicadores de mortalidad para expresar las condiciones de salud de la población o a 2, y c) los índices de marginación⁸ por entidad federativa, identificada como a 3. Para b que la ubicación fuera resultado de la interacción de las tres variables se construyó un ponderador identificado como para cada una de las 19 entidades federativas, que es la participación dentro del presupuesto total. La resultante de conjugar los 19 valores de b o b j, permitió obtener tres rangos de clasificación para identificar el grado de prioridad presupuestal para cada una de las entidades federativas inscritas en el PAC.

Los grados de prioridad alto, medio y bajo se relacionaron con los lineamientos para la formulación del POA 2001 en tres rangos y dos escenarios. El incremento expresado en porcentaje del presupuesto irreductible se denominó b j; de esto se desprende la fórmula matemática para la asignación presupuestal y la distribución del presupuesto total:

Donde:

PT 2001j = corresponde al presupuesto total para el año 2001 por entidad federativa.

D PIj = representa el presupuesto irreductible por cada entidad

b jPIj = corresponde al incremento del presupuesto irreductible y

b jPR = representa la distribución de presupuesto total de acuerdo al ponderador de cada entidad.

Desde su conceptualización original, el PAC ha considerado como parte fundamental de su operación el obtener una metódica, consistente y fidedigna medición de sus componentes como el medio para conocer el alcance de las acciones desarrolladas. La medición que se realiza permite controlar los procesos involucrados ya que al conocer la dirección e intensidad de los cambios que se presentan como resultado de la intervención del PAC en los estados hace posible, por una parte, dar continuidad y mejorar las acciones y, por otra, identificar y corregir las desviaciones que se presentan.

El seguimiento de las acciones derivadas del PAC permite conocer con oportunidad sus alcances en cuanto a cobertura, productividad, disponibilidad de recursos, mejoramiento de la calidad de la atención y resultados alcanzados. Este seguimiento se lleva a cabo a través de la supervisión y el sistema de información, con la finalidad de verificar que las acciones se lleven a cabo con la oportunidad y la calidad requeridas para garantizar los resultados esperados; los indicadores del paquete básico se fundamentan en la información que se genera de los registros de las unidades médicas que conforman las bases de datos del Sistema de Información en Salud para Población Abierta (SISPA) y del Sistema Unico de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE).

Los indicadores que se evalúan trimestralmente son los siguientes:

La medición continua del funcionamiento del PAC tiene como finalidad realizar los ajustes necesarios para mejorar el uso de los recursos disponibles para su operación. Asimismo, el análisis de las acciones hace posible valorar objetivamente sus avances y limitaciones, así como aquellos factores que intervienen en su realización.

Como parte importante de la evaluación se estableció la realización de tres estudios de gran magnitud: el diagnóstico basal aplicado en 1995, el intermedio -o de medio camino- realizado en 1998 y el final a efectuarse en el año 2001, que ofrecerá una visión global del proceso y los resultados obtenidos. Como complemento de estos estudios se estableció que en los años intermedios a la realización de los mismos, se efectuarían evaluaciones anuales con un nivel de complejidad menor al considerado para los tres estudios mencionados.

Entre los componentes considerados para la evaluación se incluyen la estimación del grado de avance en el mejoramiento de la capacidad operativa y de la calidad de la atención; la cobertura de los servicios, el avance de la infraestructura, la participación comunitaria, la capacitación del personal, así como la conservación y el mantenimiento de las unidades.

Las acciones del PAC tienen como objetivo ampliar la cobertura de servicios de salud a la población sin acceso regular a éstos y, en consecuencia, producir cambios en el estado de salud de la población a través del combate a los agentes que alteran sus condiciones de bienestar.

Para conocer el impacto del PAC se considera en primera instancia, el medir la cobertura de población que recibe los servicios de salud, y en segunda, conocer el estado de salud de la población objetivo, antes y después de llevar a cabo las acciones definidas en el PAC.

La complejidad de medir el impacto de las acciones del PAC depende de varios factores: que el nivel de salud de la población se asocia con aspectos sociales, económicos y geográficos y no sólo con la disponibilidad de los servicios de salud; de la falta de registros de información o insuficiencia de los mismos; y, que los efectos de las acciones del programa se hacen evidentes a largo plazo.

Por lo anterior, se utilizan los siguientes indicadores, los cuales se obtienen con una periodicidad trimestral.

La participación responsable e informada de la sociedad es un requisito indispensable para la pertinencia, transparencia e impacto del PAC. Para lograr su eficaz desarrollo, las jurisdicciones sanitarias y los equipos de salud promoverán, en sus respectivos niveles de responsabilidad, el diálogo permanente con las autoridades de gobierno y con los representantes y líderes naturales de las comunidades.

Por acción social en salud se entiende la participación de la población en diversos aspectos de la planeación, ejecución y evaluación de los servicios, a través de los comités de salud y en reuniones comunitarias específicas. Algunos ejemplos son la participación de los comités de salud en el cuidado y administración de insumos en las casas de salud, o la organización de la población para emprender acciones de saneamiento ambiental, letrinización o desarrollo de huertos colectivos.

Son objeto de contraloría social la opinión de la población sobre la actuación del personal de salud institucional y comunitario, así como sus quejas, sugerencias y reconocimientos acerca de la calidad de la atención recibida; la evaluación de la participación de la propia población; la revisión con la comunidad sobre los resultados del PAC o el avance de los proyectos de letrinización, potabilización del agua o producción de alimentos, entre otros aspectos.

La promoción y la contraloría social en salud exige agilizar el funcionamiento de los comités locales y municipales de salud, para encauzar la acción social en la definición de los problemas y la búsqueda de soluciones que conjuguen los recursos comunitarios, gubernamentales, del sector salud y todos aquellos relacionados con el desarrollo del programa. Los Comités de Salud son los representantes de la comunidad y su interlocutor en el ejercicio de la acción y contraloría social. Por ello, se deberá constatar su representatividad y que, a su vez, estén debidamente representados en los comités municipales de salud. También se favorecerá la estrecha relación entre los ASC y los comités de salud, a fin de que se apoyen mutuamente en el desarrollo de sus actividades.

Para ello se desarrollan programas de capacitación específicos para los comités y auxiliares de salud, que incluyan la jerarquización de los problemas, la planeación, ejecución y seguimiento de proyectos, así como la gestión y el manejo de los recursos, adecuando la didáctica a la cultura y nivel educativo de sus integrantes. Los comités mantendrán una doble vía de coordinación: por una parte, con la comunidad, para informar a ésta de los avances del programa y del manejo de los recursos y por la otra con el personal institucional y las autoridades municipales, presentando las iniciativas comunitarias en salud, y gestionando los recursos necesarios. Los ASC deberán participar activamente en todas estas acciones.

Con las acciones de promoción y contraloría descritas, se persigue:

La participación organizada de la sociedad, de los sectores del bienestar social y de los gobiernos locales en el mejoramiento de los niveles de salud de la población, de acuerdo con los objetivos del PAC;

La articulación armónica del personal -institucional y comunitario- con la población beneficiada por el programa, para imprimir mayor eficiencia, eficacia y calidad a las tareas establecidas;

El impulso a la descentralización de los servicios con la participación social en la vigilancia del manejo de los recursos y la evaluación de su destino final;

La captación y atención de las quejas, sugerencias y reconocimientos de los usuarios sobre la calidad de los servicios, en particular la suficiencia de medicamentos y demás insumos para la adecuada atención, así como el trato recibido por parte de los prestadores del servicio, y

Responsabilidad estatal, jurisdiccional y local

En el nivel estatal, este proceso se impulsa desde los propios órganos responsables de la salud pública en las entidades, lo mismo que en el seno de los Comité de Planeación para el Desarrollo Estatal (COPLADE) y a través de las acciones de coordinación y concertación directa con autoridades de gobierno, con otros sectores del bienestar y con organizaciones sociales, tanto altruistas como privadas. En el contexto jurisdiccional, las autoridades de salud establecen coordinación y formalizan acuerdos con sectores del bienestar, autoridades municipales, grupos de autoayuda y organizaciones no gubernamentales y comunitarias. En el nivel local estas acciones corresponden a los responsables de las unidades de salud, al personal de los equipos itinerantes, a las ASC y a los Comités de Salud.

Con fundamento en el artículo 86 del Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal del año 2001, el PAC difundirá en internet, a través de la página electrónica de la SSA, información sobre los programas y proyectos aprobados en dicho presupuesto, incluyendo el avance en el cumplimiento de sus respectivos objetivos y metas.

ARTICULO PRIMERO. El presente Acuerdo entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

ARTICULO SEGUNDO. Con la finalidad de dar continuidad a las Reglas de Operación contenidas en el presente Acuerdo, éstas serán aplicables en lo conducente, en tanto no se emitan, en su caso, las correspondientes al ejercicio fiscal del año 2002.

México, Distrito Federal, a los trece días del mes de marzo de dos mil uno.- El Secretario de Salud, Julio Frenk Mora.- Rúbrica.

Fecha de Publicación: 15 de marzo de 2001